Geneeskunde als herstel of als welzijnsproject: wat betekent dat voor gender-affirmerende zorg?

Wat is geneeskunde eigenlijk verschuldigd aan patiënten? Het voor de hand liggende antwoord luidt: ziekte behandelen en gezondheid herstellen. Maar moderne geneeskunde doet veel meer. Zij verlicht pijn, voorkomt risico’s, ondersteunt mensen bij onomkeerbare beperkingen en biedt soms ingrepen die iemands leven niet zozeer “normaler”, maar wel draaglijker of bevredigender moeten maken. Dat roept een principiële vraag op die in het debat over gender-affirmerende zorg vaak wordt overgeslagen: is het primaire doel van medisch handelen herstel van normale menselijke functies, of mag het ook rechtstreeks positief welzijn en geluk bevorderen?

Dit is geen woordenspel. Het antwoord bepaalt hoe we spreken over indicaties, bewijs, publieke financiering, toestemming en terughoudendheid bij onomkeerbare behandelingen. Juist bij puberteitsremming, hormoonbehandeling en chirurgie voor genderdysforie is die vraag onvermijdelijk. Niet omdat genderdysforie of het lijden van trans personen onwerkelijk zou zijn, maar omdat de aard van het medische doel mede bepaalt welke baten aannemelijk gemaakt moeten worden tegenover de risico’s.

Normale functie als kompas

Een invloedrijke, relatief smalle opvatting komt voort uit Christopher Boorse’s biostatistical theory of health. In zijn artikel “Health as a Theoretical Concept” uit 1977 beschrijft Boorse gezondheid in termen van statistisch normale biologische functies binnen een relevante referentieklasse, zoals leeftijd en geslacht. Ziekte is dan een interne toestand die een typische biologische functie beneden het normale niveau brengt. Het aantrekkelijke van deze benadering is haar poging onderscheid te maken tussen biologische disfunctie en sociale afkeuring of persoonlijke ontevredenheid.

Norman Daniels bouwde op dit uitgangspunt voort, maar gaf het een politieke en morele functie. In Just Health Care (1985) koppelt hij normale werking aan eerlijke kansen. Slechte gezondheid is niet alleen vervelend; zij beperkt iemands normale mogelijkheden om onderwijs te volgen, relaties aan te gaan, werk te doen en aan het sociale leven deel te nemen. Daarom heeft een rechtvaardige samenleving een bijzondere reden om zorg beschikbaar te maken die normale functies behoudt of herstelt.

Daarmee ontstaat ook Daniels’ bekende onderscheid tussen behandeling en enhancement. Behandeling richt zich op ziekte, beperking of disfunctie: zij voorkomt, geneest of vermindert een afwijking van normale werking. Enhancement verbetert daarentegen een reeds normale eigenschap of functie. Een bril voor ernstige bijziendheid geldt intuïtief als behandeling; een ingreep om een al normaal gezichtsvermogen bovenmenselijk scherp te maken als verbetering. Daniels’ punt is niet dat enhancements altijd immoreel zijn. Wel is er volgens hem een sterkere rechtvaardigheidsgrond om behandeling collectief te organiseren dan om medische middelen in te zetten voor optimalisering.

Dit model heeft duidelijke grenzen. Wat als een aandoening vooral psychisch lijden veroorzaakt, zonder aantoonbare stoornis in een afzonderlijke lichamelijke functie? Wat als sociale uitsluiting, trauma of stigmatisering iemands kansen beperkt? En wat is “normaal” wanneer de relevante referentieklasse zelf omstreden is? Critici hebben daarom terecht betoogd dat een uitsluitend biostatistisch begrip van ziekte te weinig ruimte laat voor geestelijke gezondheid, geleefde ervaring en de sociale dimensie van beperkingen. Het model is geen neutrale beslismachine.

Callahan: geneeskunde kan niet alle menselijke onvrede oplossen

Daniel Callahan plaatste de vraag breder. In het door het Hastings Center georganiseerde project The Goals of Medicine werden vier hoofddoelen genoemd: ziekte en letsel voorkomen, pijn en lijden verlichten, zieken genezen of verzorgen wanneer genezing niet mogelijk is, en voortijdige sterfte vermijden met aandacht voor een vreedzame dood. Dat is aanzienlijk ruimer dan enkel herstel van biologische functie. Lijdensverlichting is expliciet een kerntaak.

Maar Callahan waarschuwde ook tegen een geneeskunde die de menselijke conditie als een technisch oplosbaar probleem gaat behandelen. Veroudering, sterfelijkheid, imperfectie, teleurstelling en existentiële onzekerheid verdwijnen niet doordat de medische mogelijkheden groeien. Wie van geneeskunde verwacht dat zij elk ongemak wegneemt, legt een last op artsen en patiënten die zij niet kunnen dragen. Bovendien dreigt zorg dan steeds meer middelen op te eisen ten koste van andere menselijke goederen: sociale steun, huisvesting, onderwijs, gemeenschap en zingeving.

Die waarschuwing sluit aan bij recent werk over de “moral expansion of medicine”. Filosoof Bjørn Hofmann beschrijft hoe de medische opdracht kan verschuiven van het verminderen van actuele pijn en lijden naar het realiseren van positief welzijn, toekomstig geluk en optimale levenskwaliteit. In zijn artikel “Managing the moral expansion of medicine” (2022) noemt hij risico’s als medicalisering, overdiagnose, overbehandeling, gezondheidsangst en onduidelijke professionele verantwoordelijkheid. Zijn kernpunt is niet dat welzijn er niet toe doet, maar dat een belofte van geluk epistemisch onzekerder en moreel gevaarlijker kan zijn dan verlichting van concreet, bestaand lijden.

Genderdysforie: herstel of welzijn?

Toegepast op gender-affirmerende zorg levert dit geen simpel ja-of-nee-antwoord op. Bij genderdysforie is het centrale klinische probleem niet noodzakelijk een defect in de puberteit, de hormoonhuishouding of de geslachtsorganen. Bij een lichamelijk gezond kind of een lichamelijk gezonde volwassene herstellen puberteitsremmers, geslachtshormonen en operaties dus niet zonder meer een biologische functie die door ziekte is uitgevallen. Puberteitsremming onderbreekt juist tijdelijk een doorgaans normale ontwikkeling; hormonen en chirurgie veranderen lichamelijke kenmerken.

Vanuit een strikte Boorse-Daniels-lijn ligt het daarom voor de hand deze ingrepen niet te typeren als herstel van lichamelijke normale functie. Zij lijken eerder op interventies die lichamelijke kenmerken aanpassen met het oog op ervaren congruentie, vermindering van dysforie of verbetering van het leven. Dat plaatst ze in de bredere categorie waarin welzijn, identiteit en levenskwaliteit centraal staan. Die categorie is niet onlegitiem, maar vraagt om extra helderheid: welk probleem wordt behandeld, welke uitkomst geldt als succes, hoe duurzaam is dat effect, welke alternatieven zijn er en hoe worden lichamelijke risico’s gewogen?

Vooral bij minderjarigen is die vraag urgent. De Cass Review, gepubliceerd op 10 april 2024, concludeerde voor de Engelse pediatrische zorg dat het bewijs voor de baten en risico’s van medische interventies bij jongeren met genderdysforie beperkt is en dat de zorg meer holistisch en onderzoeksmatig moet worden ingericht. Dat is geen bewijs dat iedere individuele behandeling schadelijk of ondoeltreffend is. Wel ondergraaft het de stellige voorstelling dat de medische route bij jongeren al duidelijk een bewezen herstelbehandeling is. Als de beoogde uitkomst vooral toekomstig welzijn betreft, terwijl langetermijneffecten onzeker zijn en interventies deels onomkeerbaar kunnen zijn, past terughoudendheid eerder dan zekerheidstaal.

Het sterke tegenargument

Toch zou het onjuist zijn gender-affirmerende zorg simpelweg als cosmetische “geluksoptimalisatie” af te doen. Genderdysforie kan intens en persisterend lijden veroorzaken, met gevolgen voor dagelijks functioneren, relaties en participatie. Binnen Callahans kader kan het verlichten van dat lijden een legitiem medisch doel zijn, óók wanneer er geen klassiek lichamelijk defect wordt hersteld. Het relevante onderscheid is dan niet tussen “echte ziekte” en “louter voorkeur”, maar tussen een aantoonbaar klinisch probleem en een onbewezen belofte van verbetering.

Ook Daniels’ kader biedt meer ruimte dan een oppervlakkige lezing suggereert. Zijn centrale zorg is eerlijke toegang tot normale kansen. Als ernstige dysforie die kansen belemmert, kunnen psychologische, sociale en soms medische interventies in beginsel gerechtvaardigd zijn. Maar dat volgt niet automatisch voor iedere interventie, iedere leeftijd of iedere patiënt. Juist een op kansen gerichte benadering verlangt zorgvuldige diagnostiek, aandacht voor comorbiditeit en context, reële informatie over onzekerheid en langdurige uitkomstmeting.

De volwassen positie is daarom geen keuze tussen ontkenning van lijden en grenzeloze medicalisering. Geneeskunde behoort pijn en dysforie serieus te nemen, maar hoeft niet te beloven dat lichamelijke verandering geluk produceert of identiteit definitief oplost. Bij gender-affirmerende zorg is de beslissende vraag niet of zorg “bevestigend” dan wel “kritisch” is. Zij is of een concrete interventie, voor deze persoon en op dit moment, met voldoende bewijs en proportionele risico’s werkelijk lijden vermindert en functioneren ondersteunt. Dat is een bescheidener doel dan geluk garanderen, maar moreel sterker en medisch eerlijker.

Edward Jansen

Redactie Genderinfo.nl