Mastektomi
Mastektomi i forbindelse med kønsbekræftende behandling – ofte kaldet "top surgery" – er kirurgisk fjernelse af sunde bryster hos biologiske kvinder med det formål at skabe en mandligt udseende brystkasse. Indgrebet efterspørges af transmænd og nonbinære personer, i stigende grad også af mindreårige piger. Det er fuldstændig irreversibelt.
Teknikker
Ved mindre bryster anvendes en periareolær teknik eller en såkaldt "keyhole"-teknik med mindre ar omkring areolaen. Ved større bryster er "double incision"-teknikken standard: to vandrette snit under hvert bryst, hvor hele brystvævet fjernes, og brystvorterne sættes tilbage som frie hudtransplantater. Ved denne teknik afbrydes blodforsyningen til brystvorten fuldstændigt; brystvorten hæfter igen på samme måde som et hudtransplantat.
Det, der går permanent tabt
Indgrebet fjerner mælkekirtelvævet fuldstændigt. Følgerne er permanente og omfatter blandt andet:
- Umulighed for amning. Efter en mastektomi vil det i fremtiden ikke være muligt at amme et barn. For mindreårige, der træffer denne beslutning, før de overhovedet kan overskue et fremtidigt ønske om børn, er dette et tab, der permanent placeres uden for deres rækkevidde.
- Brystvortefornemmelse: Ved double-incision-teknikken med fri transplantation af brystvorten går den erogene og taktile fornemmelse i brystvorten i de fleste tilfælde permanent tabt eller bliver stærkt reduceret. Også ved andre teknikker kan følelsen blive nedsat.
- Hudfornemmelse: Følelsesløshed eller ændret følesans i huden på brystkassen er almindeligt og delvist permanent.
- Kosmetiske følger: Synlige vandrette ar under brystkassen (double incision), hundeører, asymmetri, uregelmæssigheder i konturen, hyper- eller hypopigmentering samt i en del tilfælde tab af transplanteret brystvortevæv på grund af nekrose.
- Komplikationer: Hæmatom, serom, infektion, forsinket sårheling, problemer med sårsammenføjningen, hypertrofiske ar eller keloiddannelse.
Mastektomi hos mindreårige
I Nederlandene udføres mastektomi også på mindreårige, sommetider fra 16-årsalderen og på visse internationale klinikker endnu tidligere. Det er et grundlæggende spørgsmål. En pige på 14 eller 16 år:
- kan ikke realistisk overskue betydningen af et permanent tab af evnen til at amme i forbindelse med et fremtidigt moderskab;
- befinder sig i en livsfase, hvor egen identitet, seksualitet og kropsopfattelse stadig er under fuld udvikling;
- har ofte komorbide problemstillinger – autistiske træk, spiseforstyrrelser, social angst og traumer – som forbliver underbelyst i et hurtigt medicinsk forløb;
- har desuden i de fleste tilfælde ikke gennemgået et langvarigt, stabilt og vedvarende dysforiforløb siden den tidlige barndom – hvilket det oprindelige Dutch Protocol stadig havde som kriterium.
Cass Review (2024) anbefalede udtrykkelig tilbageholdenhed med kirurgi på mindreårige på grund af irreversibiliteten og manglen på robust langtidsforskning. Flere europæiske lande (Storbritannien, Sverige og Finland) har fulgt denne anbefaling. I Nederlandene er denne tilbageholdenhed kun i begrænset omfang blevet gennemført.
Informeret samtykke hos mindreårige er problematisk
Informeret samtykke forudsætter, at patienten forstår og kan afveje et indgrebs karakter, konsekvenser og alternativer. Hos mindreårige er dette strukturelt begrænset: Den præfrontale cortex, som er involveret i langsigtede overvejelser, er stadig under udvikling indtil omkring 25-årsalderen. En teenager kan rationelt forstå, at amning bliver umulig, men følelsesmæssigt og biografisk bliver dette tab først reelt, når der er tale om et eget ønske om børn – en fase, der indtræffer flere år senere. Underskrivelsen af et dokument gør ikke samtykket reelt informeret i psykologisk voksenforstand.
Fortrydelse og detransition
Fortrydelsesrater rapporteres lave i ældre undersøgelser, men disse studier har store metodologiske mangler: kort opfølgning, stort frafald under opfølgningen og målgrupper, der ikke er repræsentative for den nuværende kohorte (overvejende teenagepiger efter 2015). Der kommer flere beretninger fra detransitionerede, der har fået fjernet deres bryster – ofte unge kvinder, som senere ser det som et irreversibelt valg truffet i en periode med psykisk lidelse. Se også Detransition.
Tilskud i Nederlandene
Mastektomi som en del af kønsbekræftende behandling dækkes af den grundlæggende sygeforsikring på anerkendte centre. Ventetiderne varierer.