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ICD-11 und Gendervariation
Die ICD-11, die internationale Krankheitsklassifikation der WHO, verlagerte 2022 die Gendervariation aus dem Kapitel der psychischen Störungen in ein neues Kapitel 'Erkrankungen im Zusammenhang mit sexueller Gesundheit'. Der neue Begriff lautet 'Gender-Inkongruenz'. Diese Entscheidung wurde von Befürworter:innen als Entpathologisierung begrüßt. Zugleich beruht sie nicht auf neuen biomedizinischen Belegen, sondern vor allem auf einem normativen Ausgangspunkt: dass das Etikett 'psychische Störung' stigmatisierend wirke.
Eine Neuklassifikation ohne Evidenzgrundlage
Der übliche wissenschaftliche Weg ist, dass eine Erkrankung aus einer Klassifikation entfernt oder verlagert wird, wenn neue Belege zeigen, dass die bestehende Einordnung unzutreffend ist. Bei der Gendervariation ist das nicht das, was geschah. Es gibt keine biomedizinische Entdeckung, die zeigt, dass Gender-Inkongruenz kein psychiatrisches Substrat hat. Die Neuklassifikation wurde von Interessenverbänden, aktivistischen Kliniker:innen und der WHO-Arbeitsgruppe getragen — nicht von einem Durchbruch in der Forschung. Kritiker:innen, darunter mehrere Psychiater:innen, die an DSM und ICD mitgearbeitet haben, warnen, dass hier ein normatives Urteil als wissenschaftliche Schlussfolgerung präsentiert wurde.
De facto: eine niedrigere Schwelle für medizinische Intervention
In der ICD-11 ist der Leidensdruck kein verpflichtendes Kriterium mehr. Wer sich nicht ausreichend mit dem Geburtsgeschlecht identifiziert, erfüllt im Prinzip die Definition, auch ohne klinisch relevantes Leid. Das ist eine erhebliche Erweiterung der Zielgruppe für medizinisches Eingreifen — während dieser Eingriff (Hormone, Chirurgie) in Tiefe und Irreversibilität unverändert ist. Die Verlagerung aus der psychiatrischen Klassifikation bedeutet in der Praxis, dass eine psychologische Beurteilung weniger selbstverständlich wird, obwohl genau dort komorbide Probleme (Autismus, Trauma, Depression, Essstörungen) erkannt werden.
Stigma weg, Sorgfalt weg?
Das Argument der 'Entpathologisierung' klingt attraktiv, hat aber eine Kehrseite. Indem die Gendervariation aus der Psychiatrie herausgenommen wird, wird auch der Schutz geschwächt, den die psychiatrische Diagnostik bietet: Differenzialdiagnostik, Aufmerksamkeit für zugrunde liegende Problematik und die Erkenntnis, dass der Wunsch, den Körper zu verändern, selbst Gegenstand klinischer Reflexion sein kann. Das Risiko besteht darin, dass immer mehr Menschen — oft jung, oft mit mehrfachen Problemen — direkten Zugang zu schweren medizinischen Wegen erhalten, ohne dass eine psychiatrische Voruntersuchung strukturell gesichert ist.
Internationale Neubewertung
Der Cass Review (2024) und die Revisionen in Schweden, Finnland und Norwegen weisen in die entgegengesetzte Richtung: mehr psychologische Beurteilung, Zurückhaltung mit medizinischer Intervention bei Jugendlichen und die Anerkennung, dass Geschlechtsdysphorie oft mit anderer Problematik einhergeht, die zuerst Aufmerksamkeit verdient. Die ICD-11-Neuklassifikation und diese klinische Wende stehen in Spannung zueinander.
Implementierung in den Niederlanden
Die Niederlande stellen schrittweise auf die ICD-11 um. In der Praxis arbeiten viele Versorger:innen noch mit ICD-10-Codes. Wie sich die niederländische Genderversorgung zum normativen Ausgangspunkt der ICD-11 gegenüber der zurückhaltenderen Linie des Cass Review verhält, ist noch offen.