Mastektomi
Mastektomi i forbindelse med kjønnsbekreftende behandling – ofte kalt «top surgery» – er kirurgisk fjerning av friske bryster hos biologiske kvinner, med mål om å skape en mannlig brystkasse. Inngrepet etterspørres av transmenn og ikke-binære personer, og i økende grad også av mindreårige jenter. Det er fullstendig irreversibelt.
Teknikker
Ved mindre bryster brukes en periareolær teknikk eller «keyhole»-teknikk, med mindre arr rundt areolaen. Ved større bryster er «double incision»-teknikken standard: to horisontale snitt under hvert bryst, der alt brystvev fjernes og brystvortene settes tilbake som frie hudtransplantater. Ved denne teknikken brytes blodtilførselen til brystvorten fullstendig; brystvorten fester seg på nytt på samme måte som et hudtransplantat.
Det som går tapt, permanent
Inngrepet fjerner melkekjertelvevet fullstendig. Konsekvensene er permanente og omfatter blant annet:
- Muligheten til å amme forsvinner. Etter mastektomi kan ingen fremtidige barn ammes. For mindreårige som tar denne beslutningen før de i det hele tatt kan overskue et fremtidig ønske om barn, innebærer dette et tap som permanent plasseres utenfor deres rekkevidde.
- Brystvortefølelse: Ved double-incision-teknikken med fri transplantasjon av brystvorten går den erogene og taktile følsomheten i brystvorten i de fleste tilfeller permanent tapt eller blir betydelig redusert. Også ved andre teknikker kan følsomheten avta.
- Hudfølelse: Nummenhet eller endret følsomhet i huden på brystkassen er vanlig og delvis permanent.
- Kosmetiske konsekvenser: Synlige horisontale arr under brystkassen (double incision), hundeøre-effekt, asymmetri, ujevne konturer, hyper- eller hypopigmentering og i enkelte tilfeller tap av transplantert brystvortevev på grunn av nekrose.
- Komplikasjoner: Hematom, serom, infeksjon, forsinket sårtilheling, problemer med sårsammenføyningen, hypertrofiske arr eller keloiddannelse.
Mastektomi hos mindreårige
I Nederland utføres mastektomi også på mindreårige, noen ganger fra 16-årsalderen, og ved enkelte internasjonale klinikker enda tidligere. Dette er et grunnleggende spørsmål. En 14- eller 16 år gammel jente:
- kan ikke realistisk overskue betydningen av et permanent tap av evnen til å amme for et fremtidig morskap;
- befinner seg i en livsfase der egen identitet, seksualitet og kroppsbilde fortsatt er under utvikling;
- har ofte komorbide problemer – autismetrekk, spiseforstyrrelser, sosial angst eller traumer – som forblir underbelyst i et raskt medisinsk forløp;
- har dessuten i de fleste tilfeller ikke hatt langvarig, stabil og vedvarende dysfori siden tidlig barndom – noe det opprinnelige Dutch Protocol fortsatt stilte som kriterium.
Cass Review (2024) anbefalte uttrykkelig tilbakeholdenhet med kirurgi på mindreårige, på grunn av irreversibiliteten og mangelen på robust langtidsforskning. Flere europeiske land (Storbritannia, Sverige og Finland) har fulgt dette rådet. I Nederland er denne tilbakeholdenheten bare blitt innført i begrenset grad.
Informert samtykke hos mindreårige er problematisk
Informert samtykke forutsetter at pasienten forstår inngrepets art, konsekvenser og alternativer, og kan veie dem opp mot hverandre. Hos mindreårige er dette strukturelt begrenset: Prefrontal cortex, som er involvert i langsiktige vurderinger, er fortsatt under utvikling frem til rundt 25-årsalderen. En tenåring kan rasjonelt forstå at amming blir umulig; følelsesmessig og biografisk blir dette tapet først reelt når det foreligger et eget ønske om barn – en fase som kommer flere år senere. Å undertegne et dokument gjør ikke samtykket reelt informert i voksenpsykologisk forstand.
Anger og detransisjon
Angerrater rapporteres som lave i eldre studier, men disse studiene har store metodologiske svakheter: kort oppfølgingstid, stort frafall og målgrupper som ikke er representative for dagens kohort (hovedsakelig tenåringsjenter etter 2015). Det blir stadig flere fortellinger fra detransisjonerte som har fått fjernet brystene – ofte unge kvinner som senere ser inngrepet som et irreversibelt valg tatt i en periode med psykisk lidelse. Se også Detransisjon.
Refusjon i Nederland
Mastektomi som en del av kjønnsbekreftende behandling dekkes av den grunnleggende helseforsikringen ved godkjente sentre. Ventetidene varierer.