Hem › Medicinskt › Mastektomi
Mastektomi
Mastektomi i samband med könsbekräftande vård – ofta kallad ”top surgery” – innebär att friska bröst avlägsnas kirurgiskt hos biologiska kvinnor, i syfte att skapa en bröstkorg med ett manligt utseende. Ingreppet efterfrågas av transmän och icke-binära personer, i allt högre grad även av minderåriga flickor. Det är helt oåterkalleligt.
Tekniker
Vid mindre bröst används en periareolär teknik eller en så kallad ”keyhole”-teknik, med mindre ärr runt vårtgården. Vid större bröst är ”double incision”-tekniken standard: två horisontella snitt under varje bröst, där all bröstvävnad avlägsnas och bröstvårtorna återplaceras som fria hudtransplantat. Vid denna teknik bryts blodförsörjningen till bröstvårtan helt; bröstvårtan fäster på nytt på samma sätt som ett hudtransplantat.
Det som går förlorat permanent
Ingreppet avlägsnar mjölkkörtelvävnaden helt. Följderna är permanenta och omfattar bland annat:
- Oförmåga att amma. Efter en mastektomi kan inget framtida barn någonsin ammas. För minderåriga som fattar detta beslut innan de ens kan överblicka en framtida önskan om barn innebär detta en förlust som permanent placeras utom deras räckhåll.
- Bröstvårtskänsel: vid double incision-tekniken med fri transplantation av bröstvårtan går den erogena och taktila känseln i de flesta fall permanent förlorad eller minskar kraftigt. Även vid andra tekniker kan känseln försämras.
- Hudkänsel: domningar eller förändrad känsel i huden på bröstkorgen är vanligt och delvis permanent.
- Kosmetiska följder: synliga horisontella ärr under bröstkorgen (double incision), hundöreffekt, asymmetri, ojämnheter i konturen, hyper- eller hypopigmentering samt i vissa fall förlust av transplanterad bröstvårtsvävnad på grund av nekros.
- Komplikationer: hematom, serom, infektion, fördröjd sårläkning, problem med sårkanterna, hypertrofiska ärr eller keloidbildning.
Mastektomi hos minderåriga
I Nederländerna utförs mastektomi även på minderåriga, ibland från 16 års ålder och på vissa internationella kliniker ännu tidigare. Detta är en grundläggande fråga. En 14- eller 16-årig flicka:
- kan inte realistiskt överblicka konsekvenserna av en permanent förlust av förmågan att amma i samband med ett framtida moderskap;
- befinner sig i en livsfas där den egna identiteten, sexualiteten och kroppsuppfattningen fortfarande utvecklas i hög grad;
- har ofta samsjuklighet – autistiska drag, ätstörningar, social ångest och trauma – som förblir otillräckligt belyst i en snabb medicinsk process;
- har dessutom i de flesta fall inte genomgått en långvarig och stabil könsdysfori som varit ihållande sedan tidig barndom – vilket det ursprungliga Dutch Protocol fortfarande hade som kriterium.
Cass Review (2024) rekommenderade uttrycklig återhållsamhet med kirurgi på minderåriga, med hänsyn till ingreppets oåterkallelighet och bristen på robust långtidsforskning. Flera europeiska länder (Storbritannien, Sverige och Finland) har följt detta råd. I Nederländerna har denna återhållsamhet genomförts i begränsad omfattning.
Informerat samtycke hos minderåriga är problematiskt
Informerat samtycke förutsätter att patienten förstår ingreppets innebörd, konsekvenser och alternativ och kan väga dem mot varandra. Hos minderåriga är detta strukturellt begränsat: prefrontala cortex, som är involverad i långsiktiga överväganden, utvecklas fortfarande fram till omkring 25 års ålder. En tonåring kan rationellt förstå att amning blir omöjlig, men känslomässigt och biografiskt blir denna förlust verklig först när det finns en egen önskan om barn – en fas som infaller flera år senare. Att underteckna ett dokument gör inte samtycket verkligt informerat i psykologisk mening för en vuxen.
Ånger och detransition
Ångerfrekvensen har rapporterats som låg i äldre studier, men dessa studier har stora metodologiska brister: kort uppföljningstid, stort bortfall under uppföljningen och grupper som inte är representativa för dagens kohort (i huvudsak tonårsflickor efter 2015). Berättelser från personer som genomgått detransition och fått sina bröst borttagna – ofta unga kvinnor som senare ser det som ett oåterkalleligt val fattat under en period av psykiskt lidande – blir allt fler. Se även Detransition.
Ersättning i Nederländerna
Mastektomi som en del av könsbekräftande vård ersätts genom den grundläggande sjukförsäkringen vid erkända centra. Väntetiderna varierar.