Domstolen som sista prövning – och riktlinjerna som täckmantel

I den politiska debatten om transvård återkommer ett begrepp gång på gång: medicinskt-etisk. Riksdagsledamöter talar om det, vårdchefer åberopar det och kommittéer namnges efter det. Men vad den medicinskt-etiska kärnan egentligen består i – vem som drabbas av skada, hur skadan uppstår och vem som bär ansvaret för den – förblir påfallande vagt. Debatten kretsar kring orden utan att beröra innehållet.

Riktlinjen som standard för god och omsorgsfull vård

Inom svensk medicinsk juridik gäller en enkel princip: en vårdgivare agerar omsorgsfullt om hen följer den gällande professionella standarden. Den standarden fastställs genom riktlinjer – i detta fall Dutch Protocol, WPATH Standards of Care och yrkesorganisationernas riktlinjer. En psykiater, endokrinolog eller kirurg som agerar i enlighet med dessa riktlinjer har juridiskt sett gjort det som rimligen kunde förväntas av hen.

Det låter betryggande. Det är raka motsatsen. För det är riktlinjerna själva som är problemet. Cass Review (2024) konstaterade att det vetenskapliga underlaget för pubertetsblockerare och könsöverskridande hormoner för minderåriga är ”anmärkningsvärt svagt”. Sverige, Finland och Norge drog samma slutsats och reviderade sin policy. De riktlinjer som nederländska vårdgivare följer är inte resultatet av robust evidens – de är resultatet av konsensus inom ett fackområde som under många år knappt utsatte sig självt för extern granskning.

Rättssalens paradox

Föreställ dig följande: om fem år väcks en rad rättsprocesser. Unga vuxna som behandlades som tonåringar hävdar att vården var oansvarig. Att deras tvivel inte togs på allvar. Att alternativ inte diskuterades. Att oåterkalleliga ingrepp genomfördes trots att det vetenskapliga underlaget saknades.

Domstolen prövar saken. Mot vad? Mot den professionella standard som gällde vid tidpunkten för behandlingen. Och den standarden var: Dutch Protocol, WPATH och yrkesorganisationernas riktlinjer. Vårdgivaren följde riktlinjen. Domstolen konstaterar: vårdgivaren agerade i enlighet med gällande standard. Inget ansvar.

Riktlinjen som möjliggjorde skadan blir samtidigt ett frikort för den som orsakade skadan. Så skevt det bara kan bli – men juridiskt korrekt.

Vad detta innebär för politiken

Riksdagsledamöter som talar om ”medicinskt-etiskt” utan att nämna denna mekanism missar kärnan. Frågan är inte om transvård är etisk i abstrakt mening. Frågan är om de riktlinjer som vårdgivare åberopar kan klara en kritisk granskning – och om politikerna är beredda att säga det högt, även om det innebär att den nuvarande standarden är otillräcklig.

Så länge riktlinjen inte ifrågasätts, ifrågasätts inte heller vårdgivaren. Och så länge vårdgivaren inte ifrågasätts hamnar den patient som drabbats av skada utanför systemet – juridiskt, ekonomiskt och samhälleligt.

Skandalen som inte får något namn

Skandalen är inte att vårdgivare bröt mot reglerna. Skandalen är att reglerna själva var undermåliga, att detta har varit känt i åratal genom internationella utvärderingar och att politikerna vet det men inte vågar angripa riktlinjen eftersom det skulle innebära att vård under många år har getts på otillräckliga grunder.

Det är inte en medicinskt-etisk frågeställning i abstrakt mening. Det är ett konkret juridiskt och politiskt problem med konkreta offer. Till slut hamnar frågan hos domstolen. Frågan är om politikerna då fortfarande kan säga att de inte såg det komma.