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Mastektomie

Die Mastektomie im Kontext der Genderversorgung — oft 'Top Surgery' genannt — ist die chirurgische Entfernung gesunder Brüste bei biologischen Frauen mit dem Ziel, einen männlich wirkenden Brustkorb zu schaffen. Der Eingriff wird von Transmännern und nicht-binären Personen, zunehmend auch von minderjährigen Mädchen, in Anspruch genommen. Er ist vollständig irreversibel.

Techniken

Bei kleineren Brüsten wird eine periareoläre oder 'Keyhole'-Technik verwendet, mit kleineren Narben rund um den Warzenhof. Bei größeren Brüsten ist die 'Double Incision'-Technik Standard: zwei horizontale Schnitte unter jeder Brust, bei der das gesamte Brustgewebe entfernt und die Brustwarzen als freie Hauttransplantate wieder eingesetzt werden. Bei dieser Technik wird die Blutversorgung der Brustwarze vollständig unterbrochen; die Brustwarze heilt wie ein Hauttransplantat wieder an.

Was dauerhaft verloren geht

Der Eingriff entfernt das Milchdrüsengewebe vollständig. Die Folgen sind dauerhaft und umfassen unter anderem:

• Unmöglichkeit zu stillen. Nach einer Mastektomie kann kein zukünftiges Kind jemals an der Brust gestillt werden. Für Minderjährige, die diese Entscheidung treffen, bevor sie einen Kinderwunsch überhaupt überblicken können, ist das ein Verlust, der dauerhaft außer Reichweite bleibt.
• Brustwarzensensation: Bei der Double-Incision-Technik mit freier Transplantation der Brustwarze geht die erogene und taktile Empfindung der Brustwarze in den meisten Fällen bleibend verloren oder ist stark vermindert. Auch bei anderen Techniken kann die Empfindung abnehmen.
• Hautempfindung: Taubheit oder veränderte Empfindung der Brustkorbhaut ist üblich und teilweise dauerhaft.
• Kosmetische Folgen: sichtbare horizontale Narben unter dem Brustkorb (Double Incision), 'Hundeohr'-Effekt, Asymmetrie, Konturunregelmäßigkeiten, Hyper- oder Hypopigmentierung und in einem Teil der Fälle Verlust transplantierten Brustwarzengewebes durch Nekrose.
• Komplikationen: Hämatom, Serom, Infektion, verzögerte Wundheilung, Nahtprobleme, hypertrophe Narben oder Keloidbildung.

Mastektomie bei Minderjährigen

In den Niederlanden wird die Mastektomie auch bei Minderjährigen durchgeführt, mitunter ab 16 Jahren, in manchen internationalen Kliniken noch jünger. Das ist eine grundlegende Frage. Ein 14- oder 16-jähriges Mädchen:

• kann die Auswirkung eines dauerhaften Verlusts der Stillfähigkeit auf eine zukünftige Mutterschaft nicht realistisch überblicken;
• befindet sich in einer Lebensphase, in der die eigene Identität, Sexualität und das Körperbild noch in voller Entwicklung sind;
• weist oft komorbide Problematik auf — Autismusmerkmale, Essstörungen, soziale Angst, Trauma —, die in einem schnellen medizinischen Weg unterbelichtet bleibt;
• hat zudem in den meisten Fällen keine langanhaltend stabile, persistierende Dysphorie seit der frühen Kindheit durchlaufen — was das ursprüngliche Dutch Protocol noch als Kriterium führte.

Der Cass Review (2024) empfahl ausdrückliche Zurückhaltung bei Chirurgie bei Minderjährigen, angesichts der Irreversibilität und des Fehlens robuster Langzeitforschung. Verschiedene europäische Länder (VK, Schweden, Finnland) haben diesen Rat übernommen. In den Niederlanden wurde diese Zurückhaltung nur eingeschränkt umgesetzt.

Informed Consent bei Minderjährigen ist problematisch

Informed Consent setzt voraus, dass die/der Patient:in Art, Folgen und Alternativen eines Eingriffs versteht und abwägen kann. Bei Minderjährigen ist das strukturell begrenzt: Der präfrontale Kortex, der an der Langzeitabwägung beteiligt ist, entwickelt sich bis etwa zum 25. Lebensjahr. Ein:e Teenager:in kann rational verstehen, dass das Stillen unmöglich wird; emotional und biografisch wird dieser Verlust erst real, wenn ein eigener Kinderwunsch besteht — eine Phase, die Jahre später kommt. Das Unterzeichnen eines Dokuments macht die Einwilligung nicht im erwachsenenpsychologischen Sinne wirklich informiert.

Bedauern und Detransition

Bedauernsraten werden in älteren Studien als niedrig berichtet, doch diese Studien haben große methodische Mängel: kurze Nachbeobachtung, hoher Loss-to-Follow-up und Zielgruppen, die nicht repräsentativ für die heutige Kohorte sind (überwiegend Teenager-Mädchen nach 2015). Berichte Detransitionierter, die ihre Brüste haben entfernen lassen — oft junge Frauen, die es später als irreversible Entscheidung in einer Phase psychischen Leidens sehen —, nehmen zu. Siehe auch Detransition.

Erstattung in den Niederlanden

Die Mastektomie als Bestandteil der Genderversorgung wird aus der Grundversicherung in anerkannten Zentren erstattet. Die Wartezeiten variieren.