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O Protocolo Holandês

O Protocolo Holandês é o modelo médico de tratamento da disforia de género em menores, desenvolvido em Amesterdão na década de 1990. Foi divulgado em todo o mundo como "padrão de excelência", mas os seus fundamentos científicos são mais estreitos do que se apresentou durante muito tempo. Desde 2020, o protocolo é, a nível internacional, cada vez mais abandonado ou restringido; nos próprios Países Baixos uma reorientação comparável ainda não chegou.

Origem e conteúdo

O protocolo foi desenvolvido pela equipa de género do VU medisch centrum (hoje Amsterdam UMC), em particular por Peggy Cohen-Kettenis, Henriette Delemarre-van de Waal e, mais tarde, Annelou de Vries e Thomas Steensma. Comporta um modelo faseado: triagem psicológica, em seguida bloqueadores da puberdade por volta do estádio de Tanner 2-3, depois hormonas sexuais a partir dos cerca de 16 anos e, por fim, cirurgia a partir dos 18.

Os critérios de seleção iniciais eram estritos: disforia precoce, persistente e que abrangia toda a vida, sem comorbilidade séria, contexto familiar estável e bom funcionamento psicológico. Apenas uma minoria das inscrições preenchia originalmente esses critérios.

Os estudos originais

O fundamento de evidência assenta sobretudo em alguns estudos do grupo neerlandês — em especial De Vries et al. (2011) e De Vries et al. (2014) — baseados num coorte de apenas 55 jovens. Limitações metodológicas importantes:

• Grupo pequeno, fortemente selecionado: não representativo das inscrições atuais.
• Sem grupo de controlo: nunca houve comparação com jovens que não receberam tratamento médico, pelo que a causalidade não é determinável.
• Elevada perda de seguimento e dados em falta: um participante morreu em cirurgia; os dados dos desistentes faltam, em grande medida, na análise.
• Follow-up curto: 1-2 anos após a cirurgia, com idade média ao início dos 20.
• Medidas de resultado: escalas psicométricas aplicadas de forma não consistente ao longo do tempo; os resultados sobre bem-estar foram menos unívocos do que muitas vezes se sugere.

Michael Biggs (Universidade de Oxford) analisou ainda a replicação britânica do Protocolo Holandês na clínica Tavistock: em 44 jovens não foram encontradas, no mesmo período, melhorias em medidas psicológicas. Esses resultados não foram publicados durante anos. A Cass Review e a SEGM documentaram esta "failed replication" como motivo de contenção.

Difusão internacional

A partir de 2007, o protocolo foi adotado pela WPATH e por grandes sociedades de endocrinologia e divulgado em todo o mundo. Na prática, porém, foi aplicado de forma muito mais larga do que originalmente: os critérios estritos de seleção foram abandonados, a comorbilidade deixou de ser contraindicação e a população passou de crianças pequenas com disforia precoce para adolescentes — sobretudo raparigas — com disforia de início tardio, comorbilidade psíquica e uso intenso de redes sociais. O protocolo original não foi concebido para este grupo.

Críticas internacionais e inversão de política

As críticas científicas ao protocolo aumentaram fortemente desde 2018, entre outros por Stephen Levine, Michael Biggs, William Malone, Susan Bradley, James Cantor e Sallie Baxendale.

• Cass Review (2024, RU): a revisão sistemática concluiu que a base de evidência é "remarkably weak" e aconselhou contenção extrema em menores. Ver Cass Review.
• SBU (Suécia, 2022): evidência insuficiente; o tratamento rotineiro de menores foi descontinuado.
• COHERE (Finlândia, 2020): psicoterapia como primeira escolha, hormonas apenas em exceções estritas.
• Sundhedsstyrelsen (Dinamarca, 2023): restrição forte.
• Helsedirektoratet (Noruega, 2023): classificou os bloqueadores da puberdade e as hormonas em menores como experimentais.
• WPATH Files (2024): documentos internos divulgados mostraram que mesmo dentro da WPATH se reconhecia que o consentimento informado em menores é difícil e que resultados nocivos eram conhecidos.

Situação nos Países Baixos

O Amsterdam UMC e o Radboudumc continuam a trabalhar com variantes do Protocolo Holandês. Não foi publicada nos Países Baixos uma reapreciação formal, comparável às avaliações britânicas ou escandinavas. Cresce, porém, o número de vozes críticas vindas do mundo médico (ver o Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) e há atenção ao facto de os Países Baixos estarem agora fora do passo dos países vizinhos.