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Fertilité et transition
La transition médicale de genre affecte la fertilité — parfois de façon permanente. Pour certain·es, c'est un prix accepté ; pour d'autres, une perte qui ne devient pleinement visible qu'à un âge plus avancé. Une information complète préalable n'est donc pas un supplément mais une exigence médicale et éthique. En pratique, cette information est insuffisante, surtout chez les jeunes.
Impact de l'hormonothérapie sur la fertilité
- L'œstrogénothérapie supprime la production spermatique. En usage prolongé, cela peut être irréversible — la qualité du sperme reste souvent diminuée après arrêt.
- La testostéronothérapie supprime ovulation et règles. En usage court, la récupération est probable ; en usage prolongé, incertaine. Une grossesse sous testostérone est possible mais risquée pour le fœtus.
Impact des bloqueurs de puberté
Point sous-exposé mais crucial. Les bloqueurs de puberté directement suivis d'hormones sexuelles — le parcours standard du Dutch Protocol — rendent la cryoconservation de gamètes pratiquement impossible car les gonades ne se sont jamais développées :
- Chez les filles : pas d'ovocytes matures disponibles pour la cryoconservation.
- Chez les garçons : pas de spermatozoïdes matures ; seule la biopsie expérimentale de tissu testiculaire est une option (non prouvée).
L'infertilité permanente est ainsi une issue probable du parcours complet du Dutch Protocol. La Cass Review (2024) désigne la préservation de la fertilité comme l'une des lacunes centrales des soins de genre actuels pour les jeunes : un·e mineur·e ne peut, au moment de la décision, mesurer pleinement la perte d'une parentalité future.
Impact de la chirurgie
L'orchidectomie, l'hystérectomie et l'ovariectomie sont des stérilisations permanentes. La vaginoplastie par inversion pénienne retire le tissu testiculaire. La phalloplastie peut conserver ou retirer l'utérus.
Cryoconservation des gamètes
- Femmes trans : banque de sperme avant le début de l'œstrogène ou l'orchidectomie. Simple, non invasive, largement disponible. Avec un usage hormonal court, un sperme viable peut parfois encore être prélevé après arrêt temporaire, mais c'est incertain.
- Hommes trans : cryoconservation d'ovocytes ou d'embryons. Nécessite une stimulation hormonale et une ponction vaginale — éprouvant pour certain·es en raison des hormones féminisantes et de la nature de la procédure.
- Mineur·es : les options expérimentales (tissu ovarien ou testiculaire) sont du domaine de la recherche et n'offrent pas de garanties.
Grossesse pendant ou après transition
Une grossesse chez un homme trans avec utérus et ovaires conservés est possible, après arrêt de la testostérone et reprise du cycle. Des grossesses documentées existent. Elle requiert un accompagnement médical et psychosocial intensif. Les femmes trans, pour la parentalité biologique, dépendent de sperme préalablement congelé combiné à la gestation pour autrui ou (en recherche) à la transplantation utérine.
Counseling et consentement éclairé
La WPATH et d'autres recommandations stipulent que la fertilité soit abordée avant traitement. En pratique, cela se fait insuffisamment de manière systématique, surtout chez les adolescent·es et dans les modèles d'informed consent qui prescrivent rapidement les hormones. Chez les mineur·es, la capacité à mesurer une décision irréversible sur la parentalité future est par définition limitée. Les critiques, dont la Cass Review, soulignent qu'il est contraire à l'éthique d'accepter la stérilisation médicale comme effet secondaire sans que le ou la patient·e puisse en mesurer le poids réel.