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Interventions chirurgicales

Les interventions chirurgicales dans le cadre d'une transition de genre retirent des tissus sains — seins, testicules, ovaires, utérus — et construisent des structures génitales non fonctionnellement équivalentes à l'original. Ce sont des actes irréversibles sur des organes anatomiquement sains, souvent suivis de complications à vie ou d'une prise en charge prolongée. Une délibération rigoureuse n'est pas une formalité mais une nécessité médicale.

Types d'interventions

• Mastectomie : ablation du tissu mammaire. Permanente et de plus en plus pratiquée chez les mineur·es ou jeunes adultes, malgré des données à long terme limitées. Voir mastectomie.
• Augmentation mammaire : implants chez les femmes trans. Les implants ont une durée de vie limitée et doivent généralement être remplacés tous les 10 à 15 ans.
• Vaginoplastie : construction d'un néovagin, généralement par inversion pénienne. Le résultat n'est pas un vagin mais une cavité chirurgicale qui doit être dilatée à vie. Voir vaginoplastie.
• Phalloplastie ou métoidioplastie : construction d'un néophallus. Les taux de complications sont élevés (jusqu'à plus de 50 % dans certaines séries) : fistules, sténoses, nécrose tissulaire. Voir phalloplastie.
• Orchidectomie : ablation des testicules. Stérilisation permanente et dépendance hormonale à vie.
• Hystérectomie et ovariectomie : ablation de l'utérus et des ovaires chez les hommes trans. Permanentes et stérilisantes.
• Chirurgie faciale féminisante (FFS) : ostéotomies cosmétiques et remodelage de la mâchoire, du menton, du front. Voir chirurgies faciales.
• Chirurgie vocale : modification des cordes vocales — irréversible et avec risque de modification vocale permanente moins favorable que prévu.

Indication et accès aux Pays-Bas

La chirurgie génitale s'effectue aux Pays-Bas après un parcours diagnostique, principalement à l'Amsterdam UMC. Les délais d'attente sont longs (souvent plusieurs années), ce qui pousse les patient·es à opérer en Belgique, en Thaïlande ou aux États-Unis, avec parfois un suivi limité aux Pays-Bas.

Depuis 2014, la chirurgie n'est plus une condition légale pour la modification de la mention de sexe. La prise en charge par l'assurance de base requiert une orientation d'une équipe de genre reconnue ; la FFS reste largement hors de l'assurance de base.

Risques et complications

Outre les risques opératoires généraux (infection, hémorragie, anesthésie), le profil de complications est considérable selon l'acte.

• Vaginoplastie : sténoses, fistules, prolapsus, perte de profondeur, anomalies du jet urinaire, pertes de sensibilité, et nécessité d'une dilatation à vie pour éviter la fermeture. Les ré-interventions sont fréquentes.
• Phalloplastie : fistules et sténoses urétrales surviennent dans des dizaines de pourcents des cas ; une perte tissulaire partielle ou totale du néophallus existe. La fonction érectile requiert un implant avec son propre profil de complications.
• Mastectomie : la perte de la capacité d'allaiter est définitive ; pertes de sensibilité et cicatrices sont la règle.

Une information adéquate sur ces complications est essentielle. La recherche montre que les patient·es ne sont pas toujours pleinement informé·es, en partie sous la pression du temps et de la motivation du parcours.

Satisfaction, regret et détransition

Les études rapportent généralement une satisfaction élevée, mais reposent sur des cohortes avec un nombre important de perdus de vue et l'auto-déclaration d'un groupe motivé — ce qui surestime systématiquement la satisfaction. Les travaux de Dhejne et al. (2011) ont montré une mortalité et une morbidité psychique durablement élevées, y compris après chirurgie. Des recherches plus récentes (Littman 2021, MacKinnon et al. 2022) et la visibilité croissante des personnes détransitionnées suggèrent que regret et détransition sont moins rares qu'on ne le pensait, surtout dans les cohortes jeunes des dix dernières années.

La Cass Review (2024) souligne qu'une prudence particulière s'impose chez les jeunes, précisément parce que les interventions sont irréversibles et que la population actuelle diffère de celle sur laquelle reposait le Dutch Protocol.