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Mastectomie

La mastectomie dans le contexte des soins de genre — souvent appelée « top surgery » — est l'ablation chirurgicale de seins sains chez des femmes biologiques, dans le but de créer un torse d'apparence masculine. L'intervention est demandée par des hommes trans et des personnes non-binaires, de plus en plus aussi par des filles mineures. Elle est totalement irréversible.

Techniques

Pour les petits seins, on utilise une technique périaréolaire ou « keyhole », avec de plus petites cicatrices autour de l'aréole. Pour les seins plus volumineux, la technique « double incision » est standard : deux incisions horizontales sous chaque sein, avec ablation complète du tissu mammaire et repositionnement des mamelons en greffes cutanées libres. Avec cette technique, l'irrigation du mamelon est totalement interrompue ; le mamelon adhère à nouveau comme le ferait une greffe.

Ce qui est perdu, durablement

L'intervention retire entièrement le tissu mammaire. Les conséquences sont permanentes et comprennent :

• Impossibilité d'allaiter. Après la mastectomie, aucun enfant ne pourra être nourri au sein. Pour les mineures qui prennent cette décision avant même de pouvoir envisager un projet d'enfant, c'est une perte placée définitivement hors de leur portée.
• Sensibilité du mamelon : avec la double incision en greffe libre, la sensibilité érogène et tactile du mamelon est dans la plupart des cas perdue ou fortement diminuée de façon permanente. Avec les autres techniques, la sensibilité peut aussi baisser.
• Sensibilité cutanée : engourdissement ou altération de la sensibilité de la peau thoracique sont fréquents et partiellement permanents.
• Conséquences esthétiques : cicatrices horizontales visibles sous le torse (double incision), effet de creux, asymétrie, irrégularités de contour, hyper- ou hypopigmentation et, dans une partie des cas, nécrose du tissu mammaire greffé.
• Complications : hématome, sérome, infection, retard de cicatrisation, problèmes de suture, cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes.

Mastectomie chez les mineures

Aux Pays-Bas, la mastectomie est aussi réalisée chez des mineures, parfois dès 16 ans, et plus jeunes encore dans certaines cliniques étrangères. C'est une question fondamentale. Une fille de 14 ou 16 ans :

• ne peut pas mesurer de manière réaliste l'impact d'une perte définitive de la capacité d'allaiter sur une éventuelle maternité future ;
• se trouve à une période où son identité, sa sexualité et son image corporelle sont encore en pleine évolution ;
• présente souvent une comorbidité — traits autistiques, troubles alimentaires, anxiété sociale, traumatismes — qui reste sous-exposée dans un parcours médical rapide ;
• n'a généralement pas connu de dysphorie persistante depuis la petite enfance — ce que le Dutch Protocol d'origine exigeait encore comme critère.

La Cass Review (2024) a recommandé une retenue marquée sur la chirurgie chez les mineur·es, vu l'irréversibilité et l'absence de recherche solide à long terme. Plusieurs pays européens (Royaume-Uni, Suède, Finlande) ont repris ce conseil. Aux Pays-Bas, cette retenue n'est mise en œuvre que de manière limitée.

Le consentement éclairé chez les mineures est problématique

Le consentement éclairé suppose que la patiente comprenne et puisse évaluer la nature, les conséquences et les alternatives d'une intervention. Chez les mineures, c'est structurellement limité : le cortex préfrontal, impliqué dans la pondération à long terme, est encore en développement jusqu'à environ 25 ans. Une adolescente peut comprendre intellectuellement que l'allaitement deviendra impossible ; émotionnellement et biographiquement, cette perte ne devient réelle que face à un projet d'enfant propre — phase qui arrive des années plus tard. Signer un document ne rend pas le consentement véritablement éclairé au sens psychologique adulte.

Regret et détransition

Les taux de regret sont rapportés faibles dans des études anciennes, mais ces études ont d'importantes faiblesses méthodologiques : suivi court, perdus de vue élevés et publics non représentatifs de la cohorte actuelle (majoritairement des adolescentes après 2015). Les récits de personnes détransitionnées ayant fait retirer leurs seins — souvent de jeunes femmes qui voient plus tard cela comme un choix irréversible fait en phase de souffrance psychique — se multiplient. Voir aussi Détransition.

Prise en charge aux Pays-Bas

La mastectomie comme partie des soins de genre est prise en charge par l'assurance de base dans les centres agréés. Les délais varient.