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Phalloplastie

La phalloplastie est la construction chirurgicale d'un pénis à partir de tissu autologue, en plusieurs phases opératoires, généralement suivie par des femmes biologiques vivant comme hommes trans. C'est techniquement l'un des parcours de chirurgie plastique les plus complexes qui existent, avec un taux de complications élevé et un grand nombre de réinterventions nécessaires. Le résultat n'est pas un pénis fonctionnel au sens biologique — pas d'érection spontanée, pas de production spermatique, pas de capacité reproductive — mais un néophallus aux résultats esthétiques et fonctionnels variables.

Techniques et sites donneurs

La technique la plus utilisée est le lambeau libre antébrachial radial (RFF). On y prélève un large pan de peau et de tissu sous-cutané de l'avant-bras, vaisseaux et nerfs inclus, qui est connecté au pubis. Une alternative est le lambeau antérolatéral de cuisse (ALT) ou un lambeau dorsal (MLD). Chaque méthode laisse une cicatrice importante sur le site donneur — pour le RFF, c'est une cicatrice visible à vie sur l'avant-bras, régulièrement reconnue comme cicatrice de phalloplastie.

Morbidité du site donneur

Le prélèvement d'un large segment du bras ou de la cuisse n'est pas une petite intervention. Conséquences possibles : perte permanente de force et de sensibilité dans le bras ou la jambe, limitation de la fonction de la main (RFF), douleur chronique sur le site donneur, sensibilité à la température ou à la pression, problèmes lymphatiques et cicatrice cosmétiquement très visible. En technique ALT, la cicatrice est moins visible mais le tissu prélevé est plus grand ; en RFF, la cicatrice est au contraire très visible.

Taux de complications et de réinterventions élevés

La phalloplastie présente l'un des taux de complications les plus élevés en chirurgie. De grandes séries montrent que :

• Les sténoses urétrales (rétrécissements de l'urètre reconstruit) surviennent chez environ un tiers à la moitié des patients et nécessitent quasi toujours une chirurgie de suite.
• Les fistules urétrales (fuites par lesquelles l'urine s'échappe à travers la peau) sont aussi fréquentes ; la réparation est difficile et exige souvent plusieurs interventions.
• La nécrose du lambeau (mortification partielle ou totale du fût construit) est une complication redoutée, pouvant conduire à la perte totale du néophallus.
• Infections, hématomes, déhiscences sont fréquents.
• Les prothèses d'érection, nécessaires pour une sexualité pénétrative, ont un fort taux d'échec et doivent être remplacées régulièrement.
• Réinterventions : il est normal qu'un patient subisse, après la première construction, plusieurs interventions de correction, de reconstruction urétrale et de pose de prothèse. Trois à six opérations n'est pas une exception.

Phases et durée

Un parcours de phalloplastie comprend généralement deux à quatre phases opératoires planifiées, avec des intervalles de récupération. Révisions incluses, l'ensemble peut durer quatre à six ans, voire plus. C'est un engagement considérable dans la vie du patient.

Sensibilité et sexualité

La sensibilité tactile et érogène est recherchée par anastomose des nerfs du lambeau aux nerfs pubiens. Les résultats varient. Certain·es rapportent une bonne sensibilité, d'autres peu ou pas. La fonction sexuelle requiert presque toujours une prothèse d'érection ; l'érection spontanée n'est pas biologiquement possible.

Infertilité et irréversibilité

L'intervention va généralement de pair avec (ou suit) une hystérectomie et éventuellement une ovariectomie, avec perte définitive de la fertilité. La phalloplastie elle-même est irréversible : le néophallus peut être retiré, mais l'anatomie d'origine ne peut pas être restaurée.

Métoidioplastie : alternative moins lourde

La métoidioplastie utilise le clitoris hypertrophié par la testostérone. Le résultat est un petit pénis avec sa propre sensibilité, généralement sans possibilité de sexualité pénétrative. Les taux de complications sont nettement plus faibles qu'en phalloplastie et la morbidité du site donneur est absente. Pour qui vise d'abord uriner debout, cela peut suffire.

Prise en charge

Aux Pays-Bas, réalisée à l'Amsterdam UMC, prise en charge par l'assurance de base dans le cadre du parcours de soins de genre. Les délais sont importants. Voir aussi Temps d'attente et parcours de soins, Détransition et Cass Review.