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Il Dutch Protocol

Il Dutch Protocol è il modello di cura medica per la disforia di genere nei minori sviluppato ad Amsterdam negli anni '90. È stato esportato in tutto il mondo come 'gold standard', ma i fondamenti scientifici sono più stretti di come a lungo è stato presentato. Dal 2020 il protocollo è stato sempre più abbandonato o limitato a livello internazionale; nei Paesi Bassi stessi un riorientamento analogo non è finora avvenuto.

Origine e contenuto

Il protocollo è stato sviluppato dall'équipe di genere del VU medisch centrum (oggi Amsterdam UMC), in particolare Peggy Cohen-Kettenis, Henriette Delemarre-van de Waal e in seguito Annelou de Vries e Thomas Steensma. Comprende un modello per fasi: screening psicologico, poi bloccanti della pubertà attorno allo stadio Tanner 2-3, quindi ormoni sessuali dai 16 anni circa e infine chirurgia dai 18 anni.

I criteri di selezione originari erano stretti: disforia precoce, persistente per tutta la vita, assenza di grave comorbilità, contesto familiare stabile e buon funzionamento psicologico. Solo una minoranza delle richieste vi rispondeva all'origine.

Gli studi originari

La base di prove poggia soprattutto su alcuni studi del gruppo olandese — in particolare De Vries et al. (2011) e De Vries et al. (2014) — basati su una coorte di soli 55 giovani. Limiti metodologici importanti:

• Gruppo piccolo, fortemente selezionato: non rappresentativo delle richieste attuali.
• Nessun gruppo di controllo: non è mai stato fatto confronto con giovani che non hanno ricevuto trattamento medico, quindi la causalità non è dimostrabile.
• Alta uscita e dati mancanti: un partecipante è deceduto durante un intervento; i dati su chi è uscito mancano in gran parte nell'analisi.
• Follow-up breve: 1-2 anni dopo la chirurgia, a un'età media di poco oltre i 20.
• Misure di esito: scale psicometriche non somministrate in modo coerente nel tempo; gli esiti sul benessere erano meno univoci di quanto spesso suggerito.

Michael Biggs (Università di Oxford) ha inoltre analizzato la replica britannica del Dutch Protocol presso la clinica Tavistock: in 44 giovani, nello stesso periodo, non sono stati riscontrati miglioramenti sugli indicatori psicologici. Quei risultati per anni non sono stati pubblicati. La Cass Review e SEGM hanno documentato questa 'replica fallita' come motivo di prudenza.

Diffusione internazionale

Dal 2007 il protocollo è stato adottato da WPATH e dalle grandi società di endocrinologia e diffuso a livello mondiale. Nella pratica è stato però applicato in modo molto più ampio dell'originale: i criteri stretti di selezione sono stati abbandonati, la comorbilità non era più controindicazione e la popolazione si è spostata da bambini piccoli con disforia precoce ad adolescenti — soprattutto ragazze — con insorgenza tardiva, comorbilità psichica e uso intensivo dei social media. Il protocollo originario non era progettato per questo gruppo.

Critica internazionale e svolta politica

La critica scientifica al protocollo è cresciuta molto dal 2018, tra gli altri da parte di Stephen Levine, Michael Biggs, William Malone, Susan Bradley, James Cantor e Sallie Baxendale.

• Cass Review (2024, Regno Unito): revisione sistematica conclude che la base di prove è 'remarkably weak' e raccomanda estrema prudenza nei minori. Vedi Cass Review.
• SBU (Svezia, 2022): prove insufficienti; il trattamento di routine dei minori è stato sospeso.
• COHERE (Finlandia, 2020): psicoterapia come prima scelta, ormoni solo in casi eccezionali.
• Sundhedsstyrelsen (Danimarca, 2023): forte restrizione.
• Helsedirektoratet (Norvegia, 2023): ha classificato bloccanti della pubertà e ormoni per i minori come sperimentali.
• WPATH Files (2024): documenti interni trapelati hanno mostrato che anche all'interno di WPATH stessa si riconosceva che l'informed consent nei minori è difficile e che esiti dannosi erano noti.

Situazione nei Paesi Bassi

L'Amsterdam UMC e il Radboudumc lavorano ancora con varianti del Dutch Protocol. Una rivalutazione formale paragonabile a quelle britannica o scandinave non è stata pubblicata nei Paesi Bassi. Cresce però il numero di voci critiche dal mondo medico (vedi il Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) e c'è attenzione al fatto che i Paesi Bassi siano oggi fuori passo con i paesi vicini.