Hjem › Medicinsk › Den hollandske protokol

Den hollandske protokol

Den hollandske protokol er den medicinske behandlingsmodel for kønsdysfori hos mindreårige, som blev udviklet i Amsterdam i 1990'erne. Den er blevet udrullet verden over som »guldstandarden«, men det videnskabelige grundlag er smallere, end det længe er blevet fremstillet. Siden 2020 er protokollen i stigende grad blevet forladt eller begrænset internationalt; i Nederlandene selv er en tilsvarende nyorientering indtil videre udeblevet.

Oprindelse og indhold

Protokollen blev udviklet af kønsteamet på VU's medicinske center (nu Amsterdam UMC), især Peggy Cohen-Kettenis, Henriette Delemarre-van de Waal og senere Annelou de Vries og Thomas Steensma. Den består af en trinvis model: psykologisk screening, derefter pubertetsblokkere omkring Tanner-stadie 2-3, så kønshormoner fra omkring 16-årsalderen og til sidst kirurgi fra 18-årsalderen.

De oprindelige udvælgelseskriterier var strenge: tidlig, livslang og vedvarende dysfori, ingen alvorlig komorbiditet, stabile familieforhold og god psykologisk funktion. Oprindeligt opfyldte kun et mindretal af de henviste disse kriterier.

De oprindelige studier

Vidensgrundlaget bygger især på nogle få studier fra den nederlandske gruppe — navnlig De Vries et al. (2011) og De Vries et al. (2014) — baseret på en kohorte på blot 55 unge. Vigtige metodologiske begrænsninger:

• Lille, stærkt selekteret gruppe: ikke repræsentativ for de nuværende henvisninger.
• Ingen kontrolgruppe: Der blev aldrig sammenlignet med unge, som ikke modtog medicinsk behandling, så kausalitet kan ikke fastslås.
• Stort frafald og manglende data: En deltager døde under kirurgi; data om dem, der faldt fra, mangler i vidt omfang i analysen.
• Kort opfølgning: 1-2 år efter kirurgi ved en gennemsnitsalder i begyndelsen af 20'erne.
• Resultatmål: Psykometriske skalaer, som ikke blev anvendt konsekvent over tid; resultaterne for trivsel var mindre entydige, end det ofte er blevet antydet.

Michael Biggs (University of Oxford) har desuden analyseret den britiske replikation af den hollandske protokol på Tavistock-klinikken: Hos 44 unge blev der i samme periode ikke fundet forbedringer i de psykologiske resultatmål. Resultaterne blev ikke offentliggjort i mange år. Cass Review og SEGM har dokumenteret denne »mislykkede replikation« som en grund til tilbageholdenhed.

International udbredelse

Fra 2007 blev protokollen overtaget af WPATH og store endokrinologiske foreninger og udbredt verden over. I praksis blev den dog anvendt langt bredere end oprindeligt: De strenge udvælgelseskriterier blev opgivet, komorbiditet var ikke længere en kontraindikation, og populationen ændrede sig fra små børn med tidlig dysfori til unge — især piger — med senere debut, psykisk komorbiditet og intensiv brug af sociale medier. Den oprindelige protokol var ikke udviklet til denne gruppe.

International kritik og politisk omslag

Den videnskabelige kritik af protokollen er taget kraftigt til siden 2018, blandt andre fra Stephen Levine, Michael Biggs, William Malone, Susan Bradley, James Cantor og Sallie Baxendale.

• Cass Review (2024, Storbritannien): En systematisk gennemgang konkluderede, at evidensgrundlaget er »remarkably weak«, og anbefalede ekstrem tilbageholdenhed over for mindreårige. Se Cass Review.
• SBU (Sverige, 2022): Evidensen var utilstrækkelig; rutinemæssig behandling af mindreårige blev afskaffet.
• COHERE (Finland, 2020): Psykoterapi som førstevalg, hormoner kun i strengt begrænsede undtagelsestilfælde.
• Sundhedsstyrelsen (Danmark, 2023): Markant begrænsning.
• Helsedirektoratet (Norge, 2023): Klassificerede pubertetsblokkere og hormoner til mindreårige som eksperimentelle.
• WPATH Files (2024): Lækkede interne dokumenter viste, at det også internt i WPATH blev anerkendt, at informeret samtykke hos mindreårige er vanskeligt, og at skadelige resultater var kendte.

Situationen i Nederlandene

Amsterdam UMC og Radboudumc arbejder stadig med varianter af den hollandske protokol. Der er ikke offentliggjort en formel revurdering i Nederlandene, som kan sammenlignes med de britiske eller skandinaviske evalueringer. Der kommer dog stadig flere kritiske røster fra den medicinske verden (se Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde), og der er fokus på, at Nederlandene nu skiller sig ud fra nabolandene.