De första Standards of Care; Johns Hopkins slutar operera

År 1979 visade två motsatta rörelser. Behandlare från flera länder bildade en yrkesförening och fastställde för första gången vilka krav vården skulle uppfylla. Samtidigt slutade kliniken där behandlingen hade börjat i USA att utföra operationer.

De första Standards of Care

I februari 1979 godkände deltagarna vid ett internationellt symposium i San Diego de första Standards of Care. Upphovspersonerna samlades i Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, uppkallad efter Harry Benjamin. Riktlinjen ställde krav på hormonbehandling och operationer, bland annat intyg från beteendevetare och en period då patienten redan levde i den önskade könsrollen. Ett år senare fick transsexualism en plats i handboken för psykiatriska diagnoser; se DSM-III från 1980.

Meyers och Reters studie

I augusti 1979 publicerade psykiatern Jon Meyer och Donna Reter från Johns Hopkins en uppföljningsstudie av femtio patienter. De jämförde personer som hade genomgått operation med personer som inte hade gjort det. Deras slutsats var att operationen inte gav någon påvisbar fördel för den sociala funktionsförmågan.

Slutet för kliniken i Baltimore

Kort därefter slutade Johns Hopkins att utföra könsoperationer. Paul McHugh, chef för psykiatriavdelningen, var en uttalad motståndare till behandlingen. Studien fick mycket kritik, bland annat för hur funktionsförmågan hade mätts. Andra amerikanska universitetskliniker stängde också under de följande åren; vården flyttade över till privata mottagningar. Johns Hopkins återupptog behandlingen först 2017.

Läkaren som portvakt

De första Standards of Care utgick från den modell som senare kom att kallas portvaktarmodellen. Patienten kunde inte själv välja behandling; en psykolog eller psykiater skulle fastställa att behandlingen var motiverad och utfärda ett skriftligt intyg om detta. För en operation krävdes två sådana intyg. Upphovspersonerna ville på så sätt skydda patienter mot förhastade, oåterkalleliga ingrepp och läkare mot juridiskt ansvar i en tid då behandlingen fortfarande var omstridd.

De senare versionerna

Riktlinjen har sedan dess reviderats sju gånger. Nya versioner följde tätt efter varandra 1980, 1981 och 1990, och därefter 1998, 2001, 2011 och 2022. Med varje version blev kraven mindre stränga. I version 7 från 2011 togs kravet bort på att en person först skulle leva en period i den önskade könsrollen innan hormoner skrevs ut, och patientens eget val fick större betydelse. Version 7 innehöll också för första gången omfattande rekommendationer om pubertetsblockerare för unga.

Debatten om studien

Meyers och Reters studie är fortfarande omstridd. Forskarna mätte funktionsförmågan med en poängskala där bland annat arbete, relationer, kontakter med rättsväsendet och psykiatrisk vård ingick. Enligt kritiker säger en sådan skala lite om huruvida patienterna själva var nöjda, och de jämförda grupperna var inte likvärdiga. Annan forskning från den tiden visade att de flesta opererade patienter inte ångrade sig; se ånger. McHugh fortsatte att avvisa behandlingen och beskrev den senare som att medverka till en psykisk störning i stället för att behandla den. Förespråkare och motståndare hänvisar fortfarande till det som hände vid Johns Hopkins som ett exempel.

Betydelse

Föreningen heter sedan 2007 WPATH och dess riktlinje har utvecklats till den globala standarden; se version 8 av Standards of Care. Frågan som Meyer och Reter ställde, om behandlingen påvisbart förbättrar patienternas liv, står mer än fyrtio år senare åter i centrum.