Medicina como recuperação ou como projeto de bem-estar: o que isso significa para os cuidados de afirmação de género?

O que deve, afinal, a medicina aos doentes? A resposta óbvia é: tratar a doença e restabelecer a saúde. Mas a medicina moderna faz muito mais. Alivia a dor, previne riscos, apoia pessoas com limitações irreversíveis e, por vezes, oferece intervenções que não procuram tornar a vida de alguém propriamente “mais normal”, mas sim mais suportável ou satisfatória. Isto levanta uma questão fundamental que é frequentemente ignorada no debate sobre os cuidados de afirmação de género: o objetivo primordial da prática médica é restaurar funções humanas normais, ou também pode promover diretamente o bem-estar e a felicidade?

Não se trata de um mero jogo de palavras. A resposta determina a forma como falamos de indicações clínicas, evidência, financiamento público, consentimento e prudência perante tratamentos irreversíveis. É precisamente no caso do bloqueio da puberdade, da terapêutica hormonal e da cirurgia para a disforia de género que esta questão se torna inevitável. Não porque a disforia de género ou o sofrimento das pessoas trans sejam irreais, mas porque a natureza do objetivo médico determina, em parte, que benefícios devem ser demonstrados perante os riscos.

A função normal como referência

Uma perspetiva influente e relativamente restrita tem origem na biostatistical theory of health de Christopher Boorse. No seu artigo “Health as a Theoretical Concept”, de 1977, Boorse descreve a saúde em termos de funções biológicas estatisticamente normais dentro de uma classe de referência relevante, como a idade e o sexo. A doença é, assim, um estado interno que faz com que uma função biológica típica fique abaixo do nível normal. O atrativo desta abordagem reside na tentativa de distinguir a disfunção biológica da reprovação social ou da insatisfação pessoal.

Norman Daniels desenvolveu este ponto de partida, atribuindo-lhe uma função política e moral. Em Just Health Care (1985), relaciona o funcionamento normal com a igualdade de oportunidades. A saúde debilitada não é apenas desagradável; limita as possibilidades normais de uma pessoa frequentar a escola, estabelecer relações, trabalhar e participar na vida social. Por isso, uma sociedade justa tem uma razão especial para disponibilizar cuidados que preservem ou restaurem as funções normais.

Daqui resulta também a conhecida distinção de Daniels entre tratamento e melhoria. O tratamento dirige-se à doença, à limitação ou à disfunção: previne, cura ou reduz um desvio do funcionamento normal. A melhoria, pelo contrário, aperfeiçoa uma característica ou função que já é normal. Os óculos para uma miopia grave são intuitivamente considerados um tratamento; uma intervenção destinada a tornar uma visão já normal sobre-humanamente nítida seria uma melhoria. Daniels não afirma que as melhorias sejam sempre imorais. No entanto, considera que existe uma razão de justiça mais forte para organizar coletivamente o tratamento do que para utilizar recursos médicos com vista à otimização.

Este modelo tem limites claros. E se uma condição provocar sobretudo sofrimento psicológico, sem uma perturbação demonstrável numa função física específica? E se a exclusão social, o trauma ou a estigmatização limitarem as oportunidades de uma pessoa? E o que é “normal” quando a própria classe de referência relevante é controversa? Os críticos têm, por isso, defendido corretamente que uma conceção exclusivamente biostatística da doença deixa pouco espaço para a saúde mental, a experiência vivida e a dimensão social das limitações. O modelo não é uma máquina de decisão neutra.

Callahan: a medicina não pode resolver toda a insatisfação humana

Daniel Callahan colocou a questão num contexto mais amplo. No projeto The Goals of Medicine, organizado pelo Hastings Center, foram identificados quatro objetivos principais: prevenir doenças e lesões, aliviar a dor e o sofrimento, curar ou cuidar dos doentes quando a cura não é possível e evitar a morte prematura, dando atenção a uma morte tranquila. Isto é consideravelmente mais amplo do que a simples recuperação da função biológica. O alívio do sofrimento é explicitamente uma tarefa central.

Mas Callahan também alertou para os riscos de uma medicina que passa a tratar a condição humana como um problema tecnicamente solucionável. O envelhecimento, a mortalidade, a imperfeição, a desilusão e a incerteza existencial não desaparecem à medida que aumentam as possibilidades médicas. Quem espera que a medicina elimine qualquer desconforto coloca sobre médicos e doentes um peso que estes não conseguem suportar. Além disso, os cuidados de saúde correm o risco de exigir cada vez mais recursos, em detrimento de outros bens humanos: apoio social, habitação, educação, comunidade e sentido de vida.

Este alerta está relacionado com trabalhos recentes sobre a “expansão moral da medicina”. O filósofo Bjørn Hofmann descreve como a missão médica pode passar da redução da dor e do sofrimento atuais para a concretização de bem-estar positivo, felicidade futura e qualidade de vida ideal. No seu artigo “Managing the moral expansion of medicine” (2022), menciona riscos como a medicalização, o sobrediagnóstico, o excesso de tratamento, a ansiedade relacionada com a saúde e uma responsabilidade profissional pouco clara. O seu ponto central não é que o bem-estar seja irrelevante, mas que uma promessa de felicidade pode ser epistemicamente mais incerta e moralmente mais perigosa do que o alívio de um sofrimento concreto e existente.

Disforia de género: recuperação ou bem-estar?

Aplicada aos cuidados de afirmação de género, esta perspetiva não conduz a uma resposta simples de sim ou não. Na disforia de género, o problema clínico central não é necessariamente um defeito na puberdade, no equilíbrio hormonal ou nos órgãos sexuais. Assim, numa criança ou num adulto fisicamente saudável, os bloqueadores da puberdade, as hormonas sexuais e as cirurgias não restauram automaticamente uma função biológica que tenha sido perdida devido a uma doença. O bloqueio da puberdade interrompe temporariamente um desenvolvimento geralmente normal; as hormonas e a cirurgia alteram características físicas.

De uma perspetiva estritamente boorsiana-danielsiana, é por isso natural não classificar estas intervenções como uma recuperação da função física normal. Parecem antes intervenções que adaptam características físicas tendo em vista uma maior congruência percebida, a redução da disforia ou a melhoria da vida. Isto coloca-as na categoria mais ampla em que o bem-estar, a identidade e a qualidade de vida ocupam o centro. Essa categoria não é ilegítima, mas exige maior clareza: que problema está a ser tratado, que resultado é considerado um sucesso, quão duradouro é esse efeito, que alternativas existem e de que forma são ponderados os riscos físicos?

A questão é especialmente urgente no caso dos menores. A Cass Review, publicada em 10 de abril de 2024, concluiu, no contexto dos cuidados pediátricos ingleses, que a evidência relativa aos benefícios e riscos das intervenções médicas em jovens com disforia de género é limitada e que os cuidados devem ser organizados de forma mais holística e orientada para a investigação. Uma explicação do relatório encontra-se em A Cass Review explicada. Isto não prova que todos os tratamentos individuais sejam prejudiciais ou ineficazes. No entanto, põe em causa a ideia categórica de que a via médica para os jovens já constitui claramente um tratamento de recuperação comprovado. Se o resultado pretendido disser sobretudo respeito ao bem-estar futuro, enquanto os efeitos a longo prazo permanecem incertos e as intervenções podem ser parcialmente irreversíveis, a prudência é mais adequada do que uma linguagem de certeza. O que deixa de ser reversível após uma transição está descrito em transethiek.nl.

O forte contra-argumento

Ainda assim, seria incorreto descartar simplesmente os cuidados de afirmação de género como uma “otimização da felicidade” cosmética. A disforia de género pode causar um sofrimento intenso e persistente, com consequências para o funcionamento quotidiano, as relações e a participação social. No quadro de Callahan, aliviar esse sofrimento pode ser um objetivo médico legítimo, mesmo quando não se restaura um defeito físico clássico. A distinção relevante não é, então, entre “doença verdadeira” e “mera preferência”, mas entre um problema clínico demonstrável e uma promessa não comprovada de melhoria.

Também o quadro de Daniels oferece mais espaço do que uma leitura superficial poderia sugerir. A sua preocupação central é o acesso equitativo às oportunidades normais. Se uma disforia grave limitar essas oportunidades, as intervenções psicológicas, sociais e, por vezes, médicas podem, em princípio, ser justificadas. Mas isso não se aplica automaticamente a todas as intervenções, a todas as idades ou a todos os doentes. Precisamente uma abordagem centrada nas oportunidades exige um diagnóstico cuidadoso, atenção às comorbilidades e ao contexto, informação realista sobre a incerteza e uma avaliação prolongada dos resultados.

A posição equilibrada não consiste, portanto, em escolher entre negar o sofrimento e medicalizar sem limites. A medicina deve levar a sério a dor e a disforia, mas não precisa de prometer que a alteração corporal produzirá felicidade ou resolverá definitivamente a identidade. Nos cuidados de afirmação de género, a questão decisiva não é saber se os cuidados são “afirmativos” ou “críticos”. É saber se uma intervenção concreta, para esta pessoa e neste momento, com evidência suficiente e riscos proporcionais, reduz realmente o sofrimento e apoia o funcionamento. É um objetivo mais modesto do que garantir a felicidade, mas moralmente mais sólido e medicamente mais honesto.