A Cass Review explicada

A Cass Review é a investigação independente mais aprofundada realizada até hoje sobre os cuidados de saúde pediátricos relacionados com o género. Foi liderada pela pediatra Dra. Hilary Cass, por iniciativa do NHS England, e culminou, em abril de 2024, num relatório final que pôs fundamentalmente em causa o modelo de afirmação de género para menores. O relatório levou ao encerramento da clínica GIDS da Tavistock, à proibição dos bloqueadores da puberdade fora do âmbito de investigação e a uma reestruturação de toda a rede de cuidados de saúde inglesa. As consequências ultrapassam em muito as fronteiras do Reino Unido.

Mais informações neste site: Cass Review (Reino Unido, 2024), University of York — revisões sistemáticas da Cass e UK National Archives — anexos da Cass.

Contexto: a crise em torno da GIDS e da Tavistock

O Gender Identity Development Service (GIDS) do Tavistock and Portman NHS Foundation Trust foi, durante quase três décadas, o único centro especializado em cuidados de saúde relacionados com o género para menores em Inglaterra e no País de Gales. A partir de aproximadamente 2014, o número de encaminhamentos disparou: de algumas dezenas por ano para milhares, com uma mudança marcante para adolescentes do sexo feminino que só começaram a identificar-se como trans durante a puberdade. Ao mesmo tempo, vários denunciantes internos — entre eles o psicoterapeuta David Bell e os antigos clínicos da GIDS Anna Hutchinson e Marcus Evans — vieram a público manifestar preocupações com diagnósticos apressados, falta de acompanhamento e a desvalorização de problemas concomitantes, como autismo, trauma e depressão.

O caso Bell vs Tavistock (2020) — instaurado pela destransicionadora Keira Bell — resultou numa decisão em que o High Court britânico considerou que os menores quase nunca são capazes de dar um consentimento «competente segundo Gillick» para bloqueadores da puberdade. Essa decisão foi posteriormente anulada em recurso por razões processuais, mas as questões levantadas permaneceram. Em 2020, o NHS England determinou, por isso, a realização de uma investigação independente abrangente. No início de 2021, a Care Quality Commission classificou a GIDS como «inadequada». No final de março de 2024, a clínica foi encerrada.

Metodologia: revisões sistemáticas de York

O que torna a Cass Review única é a sua metodologia científica. A University of York realizou, a pedido de Cass, uma série de revisões sistemáticas da literatura sobre todos os aspetos dos cuidados pediátricos relacionados com o género: supressão da puberdade, hormonas do sexo oposto, intervenções psicológicas, transição social, orientações internacionais e epidemiologia. Estas revisões foram publicadas em revistas científicas com revisão por pares, incluindo a Archives of Disease in Childhood. O relatório final completo está disponível através dos UK National Archives.

A conclusão das revisões de York foi devastadora: dos 103 estudos sobre bloqueadores da puberdade e hormonas em jovens, apenas um pequeno número cumpria critérios mínimos de qualidade. A evidência de efeitos positivos no bem-estar psicológico foi descrita por Cass como «notavelmente fraca». Verificou-se também que as orientações internacionais — incluindo as da WPATH e da Endocrine Society — remetem em grande medida umas para as outras sem que existam novos estudos primários subjacentes («fundamentação circular»).

Principais conclusões

• A base científica para o tratamento médico da disforia de género em menores é fraca. Não existem provas de que os bloqueadores da puberdade melhorem a saúde mental dos jovens; as alegações iniciais sobre uma melhoria do funcionamento não são reproduzíveis.
• Os bloqueadores da puberdade não são o «botão de pausa reversível» tal como foram apresentados durante muito tempo. Praticamente todos os jovens tratados (cerca de 98%) avançam para hormonas do sexo oposto, o que sugere que os bloqueadores não pausam o desenvolvimento, mas antes o fixam.
• A população de pacientes mudou radicalmente desde 2010: de um pequeno número de rapazes com disforia desde a primeira infância para um grande grupo de adolescentes do sexo feminino com problemas psiquiátricos concomitantes, características do espectro do autismo e utilização intensiva da internet.
• A cautela diagnóstica na GIDS foi gravemente insuficiente. As comorbilidades não foram investigadas adequadamente e o contexto social e familiar não foi suficientemente tido em conta.
• Não existe um acompanhamento fiável dos pacientes. Cass tentou realizar um estudo de ligação de dados com as sete clínicas inglesas de género para adultos, mas seis das sete recusaram participar — uma circunstância que Cass identifica explicitamente como preocupante.
• A transição social em crianças não é uma intervenção neutra, mas uma intervenção psicossocial que pode influenciar a evolução natural. A revisão recomenda explicitamente cautela neste domínio.
• A abordagem «afirmativa do género» — na qual a identidade autodeclarada da criança constitui o ponto de partida — não é baseada em evidências e pode ocultar outras causas subjacentes.

Recomendações

• Encerramento da GIDS e criação de centros regionais nos quais os cuidados holísticos de saúde mental ocupem o lugar central, e não a transição médica.
• Bloqueadores da puberdade apenas no âmbito de investigação clínica rigorosa; não devem ser prescritos rotineiramente.
• Hormonas do sexo oposto antes dos 18 anos com «extrema cautela» e, certamente, não antes dos 16.
• Rastreio abrangente de autismo, TDAH, trauma, depressão e perturbações alimentares antes de se considerar um diagnóstico de género.
• Reconhecimento de que uma parte considerável dos jovens supera a disforia ao longo da adolescência (desistência); a pressa médica é incompatível com esta evolução.
• Registo rigoroso e acompanhamento ao longo da vida de todos os pacientes tratados.
• Mais investigação sobre as causas do aumento explosivo dos encaminhamentos, incluindo fatores sociais e mediáticos.

Resposta do NHS England e do Governo britânico

O NHS England adotou integralmente as recomendações. A resposta oficial do NHS descreve a transição para centros regionais e a suspensão dos bloqueadores da puberdade fora do âmbito de estudos. O Governo britânico prolongou por tempo indeterminado a proibição dos bloqueadores da puberdade para utilização clínica em menores — ver o anúncio do Governo britânico. As prescrições privadas também foram restringidas.

Consequências para os Países Baixos

A Cass Review é politicamente e cientificamente sensível nos Países Baixos, porque o modelo inglês se baseou durante muitos anos no «Dutch Protocol» neerlandês. As revisões de York salientaram que a investigação neerlandesa original (de Vries, Cohen-Kettenis, Steensma) se baseava em amostras pequenas e selecionadas, sem grupo de controlo, e que os resultados não se mostraram reproduzíveis noutros países. Ver também o Dutch Protocol.

Até agora, a classe profissional neerlandesa não iniciou uma avaliação formal segundo o modelo inglês, mas o Amsterdam UMC e o Radboudumc reforçaram silenciosamente os critérios de indicação. O Zorginstituut Nederland está atualmente a avaliar se a supressão da puberdade em casos de disforia de género continua a fazer parte do pacote básico de cuidados de saúde. Em 2024 e 2025, a Tweede Kamer realizou vários debates nos quais a Cass Review foi explicitamente citada.

Impacto internacional

O relatório confirma e reforça políticas anteriores na Suécia (SBU, Karolinska), na Finlândia (COHERE) e na Noruega (UKOM). A Dinamarca seguiu, em 2024, com reforços semelhantes. Na Austrália, Queensland suspendeu o início de tratamentos com bloqueadores da puberdade e hormonas em novos pacientes menores nos serviços públicos, e o Governo federal está a trabalhar em novas orientações nacionais. Também em partes do Canadá e dos EUA a Cass Review desempenha um papel no debate jurídico e político.

Críticas e resposta

Organizações ativistas e setores da WPATH criticaram a revisão, classificando-a como «transfóbica» ou metodologicamente incompleta. Cass e a equipa de York responderam ponto por ponto a estas críticas e salientaram que a maioria das publicações críticas não foi submetida a revisão por pares ou continha conflitos de interesses — veja-se os WPATH Files, que revelaram que a WPATH suprimiu as suas próprias revisões sistemáticas quando os resultados eram inconvenientes. O Parlamento britânico levou as conclusões a sério, ultrapassando as fronteiras partidárias. Uma publicação frequentemente citada em sentido contrário é o chamado relatório de Yale; ver o artigo sobre o relatório de Yale e os processos judiciais em que é utilizado. Para uma análise mais aprofundada da perspetiva crítica, ver perspetivas críticas sobre os cuidados de saúde relacionados com o género.

Mais informações sobre a WPATH, os Standards of Care e os WPATH Files: wpath.nl.