ICD-11 und Geschlechtervarianz

Die ICD-11, die internationale Krankheitsklassifikation der WHO, hat Geschlechtervarianz im Jahr 2022 aus dem Kapitel über psychische Störungen in ein neues Kapitel „Erkrankungen im Zusammenhang mit der sexuellen Gesundheit“ verschoben. Der neue Begriff lautet „Geschlechtsinkongruenz“. Befürworter begrüßten diese Entscheidung als Entpathologisierung. Gleichzeitig beruht die Entscheidung nicht auf neuen biomedizinischen Erkenntnissen, sondern vor allem auf einer normativen Annahme: dass die Einstufung als „psychische Störung“ stigmatisierend wirken würde.

Teilthemen finden Sie unter WHO und die ICD-11-Reform.

Eine Neuklassifizierung ohne Evidenzbasis

Der übliche wissenschaftliche Weg besteht darin, eine Erkrankung aus einer Klassifikation zu entfernen oder zu verschieben, wenn neue Erkenntnisse zeigen, dass die bestehende Einordnung falsch ist. Bei Geschlechtervarianz geschah dies nicht. Es gibt keine biomedizinische Entdeckung, die zeigt, dass Geschlechtsinkongruenz kein psychiatrisches Substrat hat. Die Neuklassifizierung wurde von Interessenverbänden, aktivistischen Klinikern und der WHO-Arbeitsgruppe vorangetrieben – nicht durch einen Durchbruch in der Forschung. Kritiker, darunter mehrere Psychiater, die an DSM und ICD mitgearbeitet haben, warnen davor, dass hier ein normatives Urteil als wissenschaftliche Schlussfolgerung dargestellt wurde.

De facto: eine niedrigere Schwelle für medizinische Interventionen

In der ICD-11 ist Leidensdruck kein verpflichtendes Kriterium mehr. Wer sich nicht ausreichend mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifiziert, erfüllt grundsätzlich die Definition – auch ohne klinisch signifikantes Leiden. Das bedeutet eine erhebliche Ausweitung der Zielgruppe für medizinische Eingriffe, obwohl diese Eingriffe (Hormone, Operationen) hinsichtlich ihrer Intensität und Irreversibilität unverändert bleiben. Die Verlagerung aus der psychiatrischen Klassifikation bedeutet in der Praxis, dass eine psychologische Beurteilung weniger selbstverständlich wird, obwohl gerade dort komorbide Problematiken (Autismus, Trauma, Depressionen, Essstörungen) erkannt werden. Wie Autismus und Geschlechtsdysphorie voneinander unterschieden werden, erfahren Sie auf genderautisme.nl.

Stigma beseitigt, Sorgfalt verloren?

Das Argument der „Entpathologisierung“ klingt attraktiv, hat jedoch eine Kehrseite. Indem Geschlechtervarianz außerhalb der Psychiatrie angesiedelt wird, wird auch der Schutz geschwächt, den psychiatrische Diagnostik bietet: Differentialdiagnostik, die Aufmerksamkeit für zugrunde liegende Problematiken und das Bewusstsein, dass der Wunsch, den eigenen Körper zu verändern, selbst Gegenstand klinischer Reflexion sein kann. Es besteht die Gefahr, dass immer mehr Menschen – häufig jung und häufig mit mehreren Problematiken – direkten Zugang zu belastenden medizinischen Behandlungen erhalten, ohne dass eine psychiatrische Untersuchung strukturell gewährleistet ist.

Internationale Neubewertung

Der Cass Review (2024) und Reformen in Schweden, Finnland und Norwegen weisen in die entgegengesetzte Richtung: mehr psychologische Beurteilung, Zurückhaltung bei medizinischen Interventionen für Jugendliche und die Anerkennung, dass Geschlechtsdysphorie häufig mit anderen Problematiken einhergeht, die zunächst Aufmerksamkeit verdienen. Die Neuklassifizierung in der ICD-11 und dieser klinische Kurswechsel stehen in einem Spannungsverhältnis zueinander.

Umsetzung in den Niederlanden

Die Niederlande stellen schrittweise auf die ICD-11 um. In der Praxis arbeiten viele Leistungserbringer im Gesundheitswesen noch mit ICD-10-Codes. Wie die niederländische Gesundheitsversorgung im Bereich Geschlecht mit dem normativen Ausgangspunkt der ICD-11 im Verhältnis zur zurückhaltenderen Linie des Cass Review umgeht, ist noch offen.