Die Cass Review erklärt

Die Cass Review ist eine unabhängige Untersuchung der pädiatrischen Gender-Versorgung in England. Sie wurde im Herbst 2020 vom NHS England in Auftrag gegeben, von der Kinderärztin Dr. Hilary Cass geleitet und mündete am 10. April 2024 in einen Abschlussbericht (Quelle), der die Evidenz für die medizinische Behandlung von Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie als schwach bezeichnet und eine andere Organisation der Versorgung empfiehlt. Bereits nach dem Zwischenbericht vom März 2022 hatte NHS England beschlossen, den GIDS-Dienst der Tavistock-Klinik durch regionale Dienste zu ersetzen (Quelle); GIDS schloss Ende März 2024. Der NHS stellte im März 2024 die routinemäßige Verschreibung von Pubertätsblockern an Unter-18-Jährige ein, und die britische Regierung machte das Verbot privater Verschreibungen im Dezember 2024 unbefristet (Quelle).

Mehr dazu auf dieser Website: Cass Review (VK, 2024), University of York — systematische Cass-Reviews und UK National Archives — Cass-Anhänge.

Anlass: die Krise um GIDS und Tavistock

Der Gender Identity Development Service (GIDS) des Tavistock and Portman NHS Foundation Trust wurde 1989 gegründet und war lange Zeit der einzige landesweite Dienst für Gender-Versorgung von Kindern und Jugendlichen in England. Vor 2009 sah GIDS weniger als fünfzig Kinder pro Jahr; ab 2014 nahmen die Überweisungen exponentiell zu, auf nach eigenen Angaben etwa 5.000 im Jahr 2021/22, eine Zahl, in der laut Cass möglicherweise Doppelzählungen enthalten sind. Die Mehrheit bestand aus Jugendlichen, die bei der Geburt als Mädchen registriert wurden und sich in den frühen Teenagerjahren meldeten (Quelle). Auch Personen aus den eigenen Reihen meldeten sich mit Bedenken zu Wort, darunter der Psychiater David Bell, der 2018 als Personalgovernor einen internen Bericht schrieb, in dem er GIDS als „not fit for purpose“ bezeichnete, und das Vorstandsmitglied Marcus Evans, das daraufhin zurücktrat (Quelle).

Im Fall Bell vs Tavistock — angestrengt von der detransitionierten Keira Bell — entschied der britische High Court am 1. Dezember 2020, dass es „highly unlikely“ sei, dass ein Kind von 13 Jahren oder jünger in Pubertätsblocker einwilligen könne, und zweifelte, ob 14- und 15-Jährige die langfristigen Risiken verstehen können. Im September 2021 hob der Court of Appeal dieses Urteil auf: Es ist Sache der Kliniker, nicht des Gerichts, zu beurteilen, ob ein Kind einwilligungsfähig ist (Quelle). Die Cass Review war damals bereits im Herbst 2020 eingesetzt worden. Im Januar 2021 bewertete die Care Quality Commission GIDS als „inadequate“ (dieselbe Quelle). Ende März 2024 wurde die Klinik geschlossen.

Vorgehensweise: systematische Reviews über York

Die University of York führte im Auftrag von Cass acht systematische Reviews (darunter zwei zu Leitlinien) und eine internationale Umfrage durch; zusammen sind das neun Artikel in Archives of Disease in Childhood (2024) (Quelle). Der vollständige Abschlussbericht ist über das UK National Archives verfügbar.

Die Reviews zu Pubertätsblockern (50 Studien: 1 von hoher, 25 von mittlerer und 24 von niedriger Qualität) und zu Hormonen (53 Studien: 1 hohe, 33 mittlere, 19 niedrige Qualität) umfassen zusammen 103 Studien; Studien niedriger Qualität flossen nicht in die Synthese ein (Quelle). Cass bezeichnet das Fachgebiet in ihrem Vorwort als „an area of remarkably weak evidence“. Der Review zu Pubertätsblockern kam zu dem Schluss, dass über die Wirkung auf Geschlechtsdysphorie, psychische Gesundheit und kognitive Entwicklung keine Schlussfolgerungen gezogen werden können (Quelle). Bei der Bewertung der Leitlinien schreibt Cass, dass frühe Fassungen der Leitlinien der Endocrine Society (2009) und von WPATH 7 nahezu alle anderen Leitlinien beeinflussten und beide eng miteinander verflochten sind; diese „circularity“ könne erklären, warum es einen scheinbaren Konsens gibt, obwohl die Evidenz schwach ist (Abs. 9.20–9.22). Nur die finnische (2020) und die schwedische (2022) Leitlinie konnten laut Cass für die Praxis empfohlen werden (Abs. 9.24; Quelle).

Wichtigste Erkenntnisse

• Die wissenschaftliche Grundlage für die medizinische Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen ist schwach. Bei Pubertätsblockern fanden die York-Reviews keine Veränderung der Geschlechtsdysphorie oder der Körperzufriedenheit und unzureichende oder widersprüchliche Belege zu psychischem Wohlbefinden, kognitiver Entwicklung, kardiometabolischem Risiko und Fruchtbarkeit; die Knochendichte nimmt während der Unterdrückung ab. Bei Hormonen konnten keine Schlussfolgerungen zu Geschlechtsdysphorie, psychosozialer Gesundheit, kognitiver Entwicklung oder Fruchtbarkeit gezogen werden, wobei es aus vor allem Vorher-nachher-Studien Hinweise gibt, dass eine Hormonbehandlung die psychische Gesundheit verbessern kann (Abs. 81–85; Quelle).
• Pubertätsblocker sind laut Cass kein bewiesener Pausenknopf. In der britischen Early Intervention Study wechselten 98 Prozent (43 von 44) der Jugendlichen unter Pubertätsblockern anschließend zu Hormonen; Cass schreibt, es gebe keine Belege dafür, dass Blocker Zeit zum Nachdenken verschaffen, und es bestehe die Sorge, dass sie den Verlauf der psychosexuellen und der Geschlechtsidentitätsentwicklung verändern könnten (Abs. 83; Quelle).
• Die Patientengruppe hat sich verändert: Wurden früher vor allem junge Kinder mit männlichem Geburtsgeschlecht überwiesen, so meldeten sich ab etwa 2014 vor allem Teenager mit weiblichem Geburtsgeschlecht, mit laut Bericht viel Neurodiversität und/oder zusätzlichen psychischen Problemen (Quelle).
• Der Zwischenbericht (2022) beschrieb „diagnostic overshadowing“: Sobald bei einer jungen Person eine Genderproblematik festgestellt wurde, können andere wichtige Anliegen aus dem Blick geraten (Quelle). Laut Abschlussbericht ließen manche Behandler die übliche breite Untersuchung des Patienten fallen, und die Diagnose Geschlechtsdysphorie sagt nicht zuverlässig voraus, ob jemand später eine Geschlechtsinkongruenz behält oder ob eine medizinische Behandlung die beste Option ist (Abs. 98; Quelle).
• Informationen zu den Langzeitergebnissen fehlen (Abs. 89–90). Eine Datenverknüpfungsstudie zu etwa 9.000 Jugendlichen, die GIDS durchlaufen hatten, kam nicht zustande, weil sechs der sieben Erwachsenenkliniken nicht mitarbeiten wollten; Cass nannte das äußerst enttäuschend und empfahl, dass NHS England die Kliniken zur Teilnahme anweist (Empfehlung 5; Quelle). Wie viele Jugendliche nach einer Hormonbehandlung detransitionieren, ist laut Cass unbekannt, weil Langzeitforschung fehlt (Abs. 87); für den Review wurde auch mit Menschen gesprochen, die ihre Transition rückgängig gemacht haben, und Cass empfiehlt, dass NHS England ein Angebot für Menschen sicherstellt, die eine Detransition erwägen (Quelle).
• Soziale Transition bei Kindern bezeichnet Cass als aktive Intervention. Es gibt keine klaren Belege dafür, dass eine soziale Transition in der Kindheit positive oder negative Folgen für die psychische Gesundheit hat; Cass hält es für möglich, dass sie den Verlauf der Identitätsentwicklung verändert, und rät bei Kindern zu einem vorsichtigeren Vorgehen als bei Jugendlichen, mit klinischer Einbindung der Eltern (Abs. 12.5, 12.31, 12.36; Quelle).
• Im Zwischenbericht berichteten Behandler in der Primär- und Sekundärversorgung, sie fühlten sich unter Druck gesetzt, einen bedingungslos affirmativen Ansatz zu verfolgen, was mit dem üblichen Prozess klinischer Beurteilung und Diagnose kollidierte (Quelle).
• Jugendliche mit Geschlechtsdysphorie haben laut Abschlussbericht ein erhöhtes Suizidrisiko, das aber mit dem anderer Jugendlicher mit vergleichbaren psychischen und psychosozialen Problemen vergleichbar erscheint; der systematische Review stützte die Behauptung nicht, dass eine geschlechtsbestätigende Behandlung das Suizidrisiko senkt (Abs. 15.36; Quelle).
• Bei Kindern, die sich früh melden, verschwindet die Geschlechtsinkongruenz laut Cass meist vor der Pubertät; bei einem kleinen Teil bleibt sie bestehen (Quelle); siehe Desistenz.

Empfehlungen

• Ein Netz regionaler Zentren mit einer breiten, ganzheitlichen Beurteilung (Empfehlung 11), in dem jeder Fall, der für eine medizinische Behandlung in Betracht gezogen wird, in einem nationalen multidisziplinären Team besprochen wird (Empfehlung 9; Quelle).
• Pubertätsblocker nur im Rahmen eines Forschungsprotokolls (Brief von Cass an NHS England, Juli 2023); die Studie zu Pubertätsblockern soll Teil eines umfassenden Forschungsprogramms sein (Empfehlung 6, dieselbe Quelle).
• Bei Hormonen ist die Option ab 16 Jahren verfügbar, doch Cass rät zu „extreme caution“, mit einer klaren klinischen Begründung dafür, nicht bis zum 18. Lebensjahr zu warten (Empfehlung 8, dieselbe Quelle).
• Eine breite Beurteilung der Bedürfnisse jedes überwiesenen Jugendlichen, mit Screening auf neurologische Entwicklungsstörungen wie Autismus und einer Beurteilung der psychischen Gesundheit (Quelle).
• Allen Kindern sollen vor einem medizinischen Weg Fruchtbarkeitsberatung und -erhalt angeboten werden (Empfehlung 10, dieselbe Quelle).
• Ein Forschungsprogramm zu Merkmalen, Interventionen und Ergebnissen jedes jungen Menschen, der sich bei der NHS-Gender-Versorgung meldet, mit Einwilligung zur Nachbeobachtung bis ins Erwachsenenalter (Empfehlung 6), und Teilnahme der Kliniken an der Datenverknüpfungsstudie (Empfehlung 5).
• Dienste für 17- bis 25-Jährige an jedem regionalen Zentrum (Empfehlung 23; Quelle).

Reaktion des NHS England und der britischen Regierung

NHS England veröffentlichte seine Reaktion auf den Abschlussbericht am 10. April 2024; die offizielle NHS-Reaktion beschreibt den Übergang zu regionalen Zentren und dass Pubertätsblocker in der NHS-Gender-Versorgung für Kinder und Jugendliche nicht mehr routinemäßig verfügbar sind. Die britische Regierung machte das Verbot des Verkaufs und der Abgabe von Pubertätsblockern an Unter-18-Jährige über private Verschreibungen im Dezember 2024 unbefristet; das Verbot gilt im gesamten Vereinigten Königreich und wird 2027 überprüft — siehe die Ankündigung der britischen Regierung.

Folgen für die Niederlande

Die Cass Review ist für die Niederlande sensibel, weil das niederländische Modell (das Dutch Protocol, laut Cass von Peggy Cohen-Kettenis entwickelt) international Nachahmung fand: 2007 eröffnete in Boston eine Klinik nach niederländischem Vorbild (Abs. 2.13–2.14; Quelle). Die erste Studie zur Pubertätsunterdrückung bei 70 Jugendlichen (de Vries et al., 2011) verglich die Jugendlichen vor und während der Unterdrückung und fand keine Veränderung der Geschlechtsdysphorie und der Körperzufriedenheit (Quelle); die britische Studie von Carmichael et al. (2021) fand ebenfalls keine Veränderung der Geschlechtsdysphorie oder der Körperzufriedenheit (Abs. 82, dieselbe Quelle wie oben). Siehe auch das Dutch Protocol.

In ihrem Schreiben an das Parlament vom 4. Juni 2024 schrieb die Ministerin, dass die Schlussfolgerungen der Cass Review, soweit für den niederländischen Kontext relevant, in die Überarbeitung des Qualitätsstandards einbezogen werden; das Radboudumc teilte mit, die Empfehlungen mittragen zu können, die in den Niederlanden schon länger üblich seien (Quelle). Am 30. Juni 2026 veröffentlichte der Gesundheitsrat (Gezondheidsraad) seine Stellungnahme Transgender-Versorgung für Jugendliche: Er bewertet die Aussagekraft der Belege zu den Wirkungen als niedrig bis sehr niedrig, nennt die niederländische Versorgung sorgfältig organisiert und sieht keinen Anlass, sie anders zu organisieren, und schreibt, dass die englische Literatur, auf die sich die Cass Review stützt, nicht ohne Weiteres auf die niederländische Situation übertragbar ist (Quelle).

Internationale Auswirkungen

Cass nennt die finnische (2020) und die schwedische (2022) Leitlinie die einzigen, die für die Praxis empfohlen werden konnten; beide verknüpfen den Mangel an belastbarer Evidenz mit der Empfehlung, Behandlungen im Rahmen der Forschung anzubieten (Abs. 9.23–9.24; Quelle). Schweden und Norwegen hatten schon vor dem Abschlussbericht eigene Schlussfolgerungen gezogen: Socialstyrelsen gab im Dezember 2022 eine schwache negative Empfehlung für Pubertätsblocker, gegengeschlechtliche Hormone und Mastektomie bei Minderjährigen ab (Quelle), und Ukom empfahl im März 2023, diese Behandlungen als „utprøvende behandling“ (Erprobungsbehandlung) zu definieren (Quelle). In Australien gilt in Queensland seit dem 28. Januar 2025 eine Pause beim Beginn von Behandlungen mit Pubertätsblockern und Hormonen bei neuen Patienten unter 18 Jahren im öffentlichen Gesundheitswesen.

Kritik und Erwiderung

Auch an der Cass Review wurde Kritik geübt. WPATH und USPATH warfen dem Review am 17. Mai 2024 eine „selective and inconsistent use of evidence“ vor (Quelle). Eine Gruppe um Meredithe McNamara (Yale School of Medicine) argumentierte 2024, die Betonung von Evidenz „hoher Qualität“ sei unangemessen, weil auch in anderen Bereichen der Medizin viel notwendige Versorgung auf Evidenz mittlerer, niedriger oder sehr niedriger Qualität beruht (Quelle); siehe den Artikel über den Yale-Bericht und die Gerichtsverfahren, in denen er eingesetzt wird. Noone et al. kamen 2025 in BMC Medical Research Methodology zu dem Schluss, dass die systematischen Reviews für die Cass Review ein hohes Verzerrungsrisiko aufweisen (Quelle), während Cheung et al. in Archives of Disease in Childhood schrieben, der Review habe breite Unterstützung aus der klinischen Welt erhalten (Quelle). Zu WPATH meldete The BMJ am 31. Oktober 2024, dass Forscher der Johns Hopkins University, die Evidenz-Reviews für WPATH durchführten, schrieben, sie hätten Probleme mit dem Auftraggeber, der versuche, ihre Möglichkeit zur Veröffentlichung einzuschränken; WPATH bestritt, eine Veröffentlichung untersagt zu haben (Quelle); siehe die WPATH Files. Eine ausführlichere Darstellung der kritischen Perspektive findet sich unter kritische Perspektiven auf die Gender-Versorgung.

Mehr über WPATH, die Standards of Care und die WPATH Files: wpath.nl.