Mastektomie

Eine Mastektomie im Kontext der geschlechtsangleichenden Versorgung – häufig als „Top Surgery“ bezeichnet – ist die chirurgische Entfernung gesunder Brüste bei biologischen Frauen mit dem Ziel, einen männlich wirkenden Brustkorb zu schaffen. Der Eingriff wird von Transmännern und nichtbinären Personen gewünscht, zunehmend auch von minderjährigen Mädchen. Er ist vollständig irreversibel.

Techniken

Bei kleineren Brüsten wird eine periareoläre oder „Keyhole“-Technik angewendet, bei der kleinere Narben rund um den Warzenhof entstehen. Bei größeren Brüsten ist die „Double-Incision“-Technik Standard: zwei horizontale Schnitte unterhalb jeder Brust, wobei das gesamte Brustgewebe entfernt und die Brustwarzen als freie Hauttransplantate wieder eingesetzt werden. Bei dieser Technik wird die Blutversorgung der Brustwarze vollständig unterbrochen; die Brustwarze wächst wie ein Hauttransplantat wieder an.

Was dauerhaft verloren geht

Bei dem Eingriff wird das Drüsengewebe vollständig entfernt. Die Folgen sind dauerhaft und umfassen unter anderem:

• Unfähigkeit zu stillen. Nach einer Mastektomie kann ein zukünftiges Kind niemals an der Brust gestillt werden. Für Minderjährige, die diese Entscheidung treffen, bevor sie überhaupt absehen können, ob sie später Kinder haben möchten, wird damit ein Verlust dauerhaft außerhalb ihrer Reichweite platziert.
• Empfindlichkeit der Brustwarzen: Bei der Double-Incision-Technik mit freier Transplantation der Brustwarzen geht die erotische und taktile Empfindlichkeit der Brustwarzen in den meisten Fällen dauerhaft verloren oder nimmt stark ab. Auch bei anderen Techniken kann die Empfindlichkeit abnehmen.
• Hautempfindlichkeit: Taubheit oder eine veränderte Empfindlichkeit der Haut des Brustkorbs ist häufig und teilweise dauerhaft.
• Ästhetische Folgen: sichtbare horizontale Narben unterhalb des Brustkorbs (Double Incision), hervorstehende Hautfalten an den Enden der Narbe („Dog Ears“), Asymmetrie, Unregelmäßigkeiten der Kontur, Hyper- oder Hypopigmentierung sowie in einem Teil der Fälle der Verlust des transplantierten Brustwarzengewebes durch Nekrose.
• Komplikationen: Hämatom, Serom, Infektion, verzögerte Wundheilung, Probleme an der Wundnaht, hypertrophe Narben oder Keloidbildung. Eine Übersicht über die Komplikationsrisiken findet sich auf transgids.nl.

Mastektomie bei Minderjährigen

In den Niederlanden wird eine Mastektomie auch bei Minderjährigen durchgeführt, teilweise ab 16 Jahren, in einigen internationalen Kliniken sogar bei noch Jüngeren. In Québec ist der Eingriff ab dem sechzehnten Lebensjahr möglich, und in Belgien geriet das UZ Gent in die Kritik, als eine Tochter innerhalb einer Woche zu einer Brustamputation überwiesen wurde. Das ist eine grundlegende Frage. Ein 14- oder 16-jähriges Mädchen:

• kann die Auswirkungen eines dauerhaften Verlusts der Stillfähigkeit auf eine zukünftige Mutterschaft nicht realistisch überblicken;
• befindet sich in einer Lebensphase, in der sich die eigene Identität, Sexualität und das Körperbild noch umfassend entwickeln;
• hat häufig komorbide Problematiken – Merkmale von Autismus, Essstörungen, soziale Ängste, Traumata –, die in einem schnellen medizinischen Prozess unberücksichtigt bleiben;
• hat zudem in den meisten Fällen keine über lange Zeit stabile, anhaltende Dysphorie seit der frühen Kindheit durchlaufen – ein Kriterium, das im ursprünglichen Dutch Protocol noch gefordert wurde.

Die Cass Review (2024) empfahl angesichts der Irreversibilität und des Fehlens belastbarer Langzeitforschung ausdrücklich Zurückhaltung bei Operationen an Minderjährigen. Mehrere europäische Länder (Vereinigtes Königreich, Schweden, Finnland) haben diese Empfehlung übernommen. In den Niederlanden wurde diese Zurückhaltung nur in begrenztem Umfang umgesetzt. Eine sorgfältige Diagnostik und die Prüfung aus Sicht des Kinderschutzes sind bei einem irreversiblen Eingriff wie diesem unerlässlich.

Die Einwilligung nach Aufklärung bei Minderjährigen ist problematisch

Eine Einwilligung nach Aufklärung setzt voraus, dass die Patientin oder der Patient die Art, die Folgen und die Alternativen eines Eingriffs versteht und abwägen kann. Bei Minderjährigen ist dies strukturell eingeschränkt: Der präfrontale Kortex, der an langfristigen Abwägungen beteiligt ist, befindet sich bis etwa zum 25. Lebensjahr noch in der Entwicklung. Ein Teenager kann rational verstehen, dass Stillen unmöglich wird; emotional und biografisch wird dieser Verlust jedoch erst real, wenn ein eigener Kinderwunsch besteht – eine Lebensphase, die Jahre später eintritt. Die Unterzeichnung eines Dokuments macht die Zustimmung im psychologischen Sinne eines Erwachsenen nicht tatsächlich informiert.

Bedauern und Detransition

In älteren Studien werden die Bedauernsraten als niedrig angegeben, doch diese Studien weisen erhebliche methodische Mängel auf: kurze Nachbeobachtungszeiträume, hohe Ausfallraten bei der Nachbeobachtung und Zielgruppen, die für die heutige Kohorte nicht repräsentativ sind (überwiegend Mädchen im Teenageralter nach 2015). Berichte von detransitionierten Personen, denen die Brüste entfernt wurden – häufig junge Frauen, die den Eingriff später als eine irreversible Entscheidung betrachten, die sie in einer Phase psychischen Leidens getroffen haben –, nehmen zu. Siehe auch Detransition.

Kostenübernahme in den Niederlanden

Eine Mastektomie als Bestandteil der geschlechtsangleichenden Versorgung wird in anerkannten Zentren von der Grundversicherung übernommen. Die Wartezeiten variieren.