Jugendliche und Gender
Die Pubertät ist für nahezu jeden eine Phase des Unbehagens mit dem eigenen Körper. Brustwachstum, Menstruation, Bartwuchs, Stimmbruch, Akne, sexuelle Gefühle, Zweifel am eigenen Platz in der Gruppe – all das gehört dazu. Die Cass Review bezeichnet die Pubertät als eine Phase intensiver, rascher Veränderung, in der junge Menschen anfällig für psychische Probleme sind, vor allem Mädchen, und schreibt, dass unerwünschte körperliche Veränderungen für alle Jugendlichen unangenehm sein können (Quelle). Dass ein Jugendlicher sich vorübergehend von seinem eigenen Körper entfremdet fühlt, ist daher für sich genommen kein Hinweis auf ein angeborenes falsches Geschlecht.
Ein starker Anstieg der Anmeldungen – und keine einzelne Erklärung
Laut der Cass Review verzeichnete die britische Genderklinik GIDS vor 2009 weniger als 50 Kinder pro Jahr. Ab 2014 stiegen die Überweisungen exponentiell an; 2021/22 waren es etwa 5.000, wobei Doppelzählungen enthalten sein können. Die Mehrheit der Überweisungen betraf Mädchen, die sich in den frühen Teenagerjahren meldeten, während in den Anfangsjahren vor allem Kinder vor der Pubertät angemeldet wurden. Auch in anderen Ländern stieg die Zahl der Anmeldungen; in den Niederlanden begann der Anstieg im Jahr 2001, mit einem Wendepunkt im Jahr 2011 (Quelle). Siehe auch das Wachstum der Anmeldungen in den Niederlanden.
Die Cass Review schreibt, dass es für den Anstieg keine einzelne Erklärung gibt: Wahrscheinlich spielen alle genannten Erklärungen in mehr oder weniger großem Maße mit, und bei jedem Jugendlichen ist die Mischung anders. Der Bericht nennt unter anderem den Einfluss sozialer Medien und Gleichaltriger und schreibt, er habe von Mädchen in der Schule gehört, die intensive Freundschaften mit anderen Jugendlichen schlossen, die sich fragten, ob sie trans seien, und sich danach selbst als trans identifizierten (gleiche Quelle). Siehe auch Soziale Medien und Gender und Rapid Onset Genderdysphorie.
Cass Review: Die Evidenzbasis ist schwach
Die Cass Review (Hilary Cass, 2024) ist eine unabhängige Untersuchung im Auftrag von NHS England. Cass bezeichnet dies in ihrem Vorwort als 'an area of remarkably weak evidence' (übersetzt: ein Gebiet mit bemerkenswert schwacher Evidenz) (Cass Review (vollständiger Bericht)). Die systematischen Übersichtsarbeiten der University of York für den Bericht bewerteten 50 Studien zur Pubertätsblockade (1 von hoher, 25 von mittlerer und 24 von niedriger Qualität) und 53 Studien zu gegengeschlechtlichen Hormonen (1 von hoher, 33 von mittlerer und 19 von niedriger Qualität). Bei Pubertätsblockern war die Evidenz zur Wirkung auf Geschlechtsdysphorie und psychische Gesundheit begrenzt oder widersprüchlich; bei Hormonen fand die Übersichtsarbeit Hinweise darauf, dass sich die psychische Gesundheit verbessern kann, aber belastbare Untersuchungen mit langfristiger Nachbeobachtung fehlen (York, Pubertätsblockade; Cass Review).
Zur Behauptung, eine Behandlung verhindere Suizide, schreibt die Cass Review, dass die Evidenz die Aussage, geschlechtsbestätigende Behandlung senke das Suizidrisiko, nicht ausreichend stütze und dass manche Kliniker Druck verspüren, einen medizinischen Weg zu unterstützen, weil es Berichte gebe, dass dies der Fall sei (Absatz 15.36 und 15.43; gleiche Quelle). Der Bericht betont, dass das Leid dieser Jugendlichen echt ist.
Das schwedische SBU kam 2022 zu dem Schluss, dass die wissenschaftliche Evidenz nicht ausreicht, um die Wirkungen von Pubertätsblockade und Hormonbehandlung auf Geschlechtsdysphorie, psychosoziale Gesundheit und Lebensqualität bei Jugendlichen zu beurteilen (SBU). Die schwedische Socialstyrelsen empfiehlt seit 2022, diese Behandlungen im Rahmen von Forschung und darüber hinaus nur in Ausnahmefällen durchzuführen (Quelle). Der finnische Rat COHERE schrieb 2020, dass es für Minderjährige keine medizinische Behandlung gebe, die als evidenzbasiert gelten könne, bezeichnete die Geschlechtsangleichung bei Minderjährigen als experimentelle Praxis und ließ die Pubertätsblockade im Einzelfall nach sorgfältiger Abwägung zu (COHERE-Empfehlung, inoffizielle englische Übersetzung). Die norwegische Kommission Ukom empfahl 2023, Pubertätsblocker sowie hormonelle und chirurgische Behandlungen bei Minderjährigen als experimentelle Behandlung einzustufen (Quelle). In Dänemark schrieb Ugeskrift for Læger 2023, dass das Vorgehen vorsichtiger geworden sei und weniger Jugendliche eine Hormonbehandlung erhielten (Quelle). In England beschloss NHS England am 12. März 2024, Pubertätsblocker nicht mehr routinemäßig zu verabreichen (Quelle), und die britische Regierung machte im Dezember 2024 das Verbot des Verkaufs und der Abgabe von Pubertätsblockern auf Privatrezept an Jugendliche unter 18 Jahren unbefristet (Dauerhaftes britisches Verbot von Privatrezepten).
Pubertätsblocker sind keine „Pause-Taste“
Pubertätsblocker (GnRH-Analoga) wurden lange als Pause-Taste dargestellt, die einem Jugendlichen Zeit zum Nachdenken gibt. Die Cass Review schreibt, dass bei Weitem die meisten Jugendlichen, die mit Blockern beginnen, zu vermännlichenden oder verweiblichenden Hormonen übergehen, dass es daher keinen Beleg dafür gibt, dass Blocker Zeit zum Nachdenken verschaffen, und dass die Sorge besteht, sie könnten den Verlauf der psychosexuellen und geschlechtsidentitären Entwicklung verändern (Absatz 83; Quelle). In der Leidener Kohorte des Dutch Protocol begannen anschließend 87 Prozent (125 von 143 Jugendlichen) mit Hormonen; die Autoren weisen darauf hin, dass dies möglicherweise daran liegt, dass die Zulassungskriterien Jugendliche auswählen, die wahrscheinlich weitermachen (Brik u. a. 2020, PubMed). In der britischen Studie zur Frühintervention entschieden sich 98 Prozent (43 von 44) für gegengeschlechtliche Hormone (Carmichael u. a. 2021, PubMed). Eine Untersuchung des Amsterdam UMC zeigte, dass mehr als vier von fünf überwiesenen Jugendlichen eine medizinische Behandlung begannen: 1.206 von 1.470 Jugendlichen, die zwischen 2009 und 2019 überwiesen wurden (de Rooy u. a. 2026, PubMed). Warum das Bild der Pause-Taste nach Ansicht der Seite irreführend ist, wird auf puberteitsblokkers.nl ausgeführt.
Zu den körperlichen Folgen: Die York-Übersichtsarbeit fand in mehreren Studien eine geringere Knochendichte während der Behandlung (Quelle), und die Cass Review schreibt, dass die Evidenz zu den Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung und die Fruchtbarkeit unzureichend oder widersprüchlich ist (Quelle). Laut dem niederländischen Gesundheitsrat führt eine Behandlung mit Blockern in der frühen Pubertät bei Trans-Mädchen grundsätzlich zu Unfruchtbarkeit, es sei denn, sie sind bereit, die Blocker lange abzusetzen; die Auswirkungen auf Kognition und Fruchtbarkeit sind nach Ansicht des Rates noch nicht ausreichend erforscht (Quelle).
Psychische Komorbidität und die Tendenz zu einer einzigen Erklärung
Laut der systematischen Übersichtsarbeit für die Cass Review haben Kinder, die an Genderkliniken überwiesen werden, höhere als erwartete Raten von Autismus, ADHS, Angst, Depression, Essstörungen, Suizidalität, Selbstverletzung und belastenden Kindheitserfahrungen (Quelle). In den zusammengefassten Studien hatten 9 Prozent der überwiesenen Jugendlichen eine Autismusdiagnose (0 bis 26 Prozent je Studie); siehe auch Essstörungen, Autismus-Spektrum-Störungen und ADHS. In den Studien, die über belastende Kindheitserfahrungen berichteten, fand man bei 5 bis 19 Prozent sexuellen Missbrauch und bei 11 bis 67 Prozent Misshandlung oder Vernachlässigung (gleiche Quelle). Die Cass Review schreibt, dass es bei manchen Jugendlichen wahrscheinlich ist, dass sich der Stress der Teenagerjahre als Gender-Distress äußert, beispielsweise neben Essstörungen oder Körperdysmorphie, und empfiehlt, dass die Versorgung auch diese zusätzlichen Probleme abklärt und behandelt (gleiche Quelle).
Die kognitive Realität eines jugendlichen Gehirns
Laut der Cass Review dauert die Hirnreifung bis etwa Mitte zwanzig, und der präfrontale Kortex, der für komplexe Entscheidungsfindung und Impulskontrolle zuständig ist, reift in den Zwanzigern weiter. Der Bericht schreibt außerdem, dass ein 15-Jähriger in hypothetischen Situationen ähnliche Entscheidungen trifft wie ein Erwachsener, in der Praxis aber trotz Verständnis der Risiken riskantes Verhalten zeigen kann, und bezeichnet Entscheidungen über diese Behandlungen bei Kindern als 'uniquely difficult' (einzigartig schwierig) (Quelle). Das finnische COHERE schrieb 2020, dass die Hirnentwicklung bis etwa zum 25. Lebensjahr andauert und dass dies auch die Fähigkeit beeinflusst, die Folgen von Entscheidungen für das spätere Selbst zu überblicken (Quelle). Was Eltern in den ersten Wochen tun und lassen sollten, wenn ihr Kind sagt, trans zu sein, steht auf transkind.nl.