Endocrine Society nimmt Pubertätsblocker in ihre Leitlinie auf

Im September 2009 veröffentlichte die Endocrine Society, der internationale Berufsverband der Endokrinologen, ihre erste Leitlinie zur hormonellen Behandlung transsexueller Personen. Erstmals empfahl ein großer medizinischer Verband, bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie die Pubertät zu unterdrücken.

Was die Leitlinie empfiehlt

Die Leitlinie empfiehlt, Jugendliche, die die Kriterien erfüllen, mit GnRH-Agonisten zu behandeln, sobald die ersten körperlichen Anzeichen der Pubertät sichtbar werden. Geschlechtshormone können etwa ab dem Alter von sechzehn Jahren folgen. Bei Kindern vor der Pubertät rät die Leitlinie von einer Hormonbehandlung ab.

Der niederländische Beitrag

Drei der Autoren kamen aus Amsterdam: Peggy Cohen-Kettenis, Henriette Delemarre-van de Waal und Louis Gooren. Die Empfehlungen für Jugendliche folgen dem Dutch Protocol, das drei Jahre zuvor veröffentlicht worden war.

Die Qualität der Evidenz

Die Leitlinie bewertet selbst, wie stark die Evidenz hinter jeder Empfehlung ist. Für die Empfehlungen zu Jugendlichen ist sie gering oder sehr gering. Die Autoren hielten die erwarteten Vorteile dennoch für größer als die Risiken.

Die Überarbeitung von 2017

2017 erschien eine überarbeitete Version. Darin wurde das feste Alter von sechzehn Jahren für Geschlechtshormone aufgegeben: Das Behandlungsteam kann in bestimmten Fällen früher beginnen. Die Einschätzung der Qualität der Evidenz blieb unverändert.

Was ist die Endocrine Society?

Die Endocrine Society wurde 1916 in den Vereinigten Staaten gegründet und ist mit Mitgliedern in mehr als hundert Ländern die größte Vereinigung von Hormonspezialisten weltweit. Der Verband erstellt Leitlinien für unterschiedlichste Erkrankungen, von Diabetes bis zu Schilddrüsenerkrankungen. Der Leitlinie von 2009 schlossen sich auch europäische Verbände von Endokrinologen und pädiatrischen Endokrinologen sowie WPATH an. Dadurch erhielt der Text von Anfang an einen internationalen Charakter.

Starke Empfehlung, schwache Evidenz

Die Leitlinie arbeitet mit einer festen Methode, bei der zwei Dinge getrennt bewertet werden: wie stark eine Empfehlung ist und wie gut die Evidenz dahinter ist. Eine Empfehlung kann daher stark sein, obwohl die Evidenz schwach ist, wenn die Autoren der Ansicht sind, dass die Vorteile die Nachteile eindeutig überwiegen. Das ist bei den Empfehlungen zu Jugendlichen der Fall. Kritiker meinen, dass eine starke Empfehlung auf Grundlage schwacher Evidenz nur in außergewöhnlichen Situationen zu rechtfertigen ist, etwa bei Lebensgefahr, und dass dies hier nicht zutreffe. Die Autoren weisen darauf hin, dass auch eine Nichtbehandlung Folgen hat, weil die Pubertät dann fortschreitet.

Wie die Leitlinie verwendet wird

In den Vereinigten Staaten berufen sich Ärzte, Krankenhäuser und Versicherer auf die Leitlinie, um zu bestimmen, welche Versorgung angeboten und erstattet wird. In Gerichtsverfahren über Gesetze, die die Behandlung Minderjähriger verbieten, wie im Fall Skrmetti, führen beide Seiten den Text an: die eine als Beleg dafür, dass die Versorgung medizinisch anerkannt ist, die andere als Beleg dafür, dass die wissenschaftliche Grundlage schwach ist. Die überarbeitete Version von 2017 weist selbst darauf hin, dass die Leitlinie keinen Versorgungsstandard festlegt und das Urteil des behandelnden Arztes nicht ersetzt.

Bedeutung

Die Leitlinie erschien zwei Jahre, bevor die ersten Ergebnisse der niederländischen Behandlung veröffentlicht wurden; siehe die Ergebnisstudie von 2011. Die Empfehlung beruhte daher vor allem auf der Beschreibung der Vorgehensweise und auf der Erfahrung der Amsterdamer Behandler.

Durch diese Leitlinie wurde die Pubertätsunterdrückung von einer Amsterdamer Vorgehensweise zu einem internationalen Standard, auf den sich Ärzte und Versicherer berufen konnten. Spätere Bewertungen, etwa für die Cass Review, weisen darauf hin, dass Leitlinien in diesem Bereich stark voneinander abhängen, während die zugrunde liegende Evidenz begrenzt ist.