La medicina como restauración o como proyecto de bienestar: ¿qué significa eso para la atención afirmativa de género?

¿Qué les debe realmente la medicina a los pacientes? La respuesta obvia es: tratar la enfermedad y recuperar la salud. Pero la medicina moderna hace mucho más. Alivia el dolor, previene riesgos, apoya a las personas con limitaciones irreversibles y, en ocasiones, ofrece intervenciones que no pretenden hacer la vida de alguien necesariamente “más normal”, sino más llevadera o satisfactoria. Esto plantea una cuestión fundamental que a menudo se pasa por alto en el debate sobre la atención afirmativa de género: ¿el objetivo principal de la práctica médica es restaurar las funciones humanas normales o también puede promover directamente el bienestar y la felicidad?

No se trata de un juego de palabras. La respuesta determina cómo hablamos de indicaciones, evidencia, financiación pública, consentimiento y cautela ante tratamientos irreversibles. Precisamente en el caso de los bloqueadores de la pubertad, el tratamiento hormonal y la cirugía para la disforia de género, esta cuestión es inevitable. No porque la disforia de género o el sufrimiento de las personas trans sean irreales, sino porque la naturaleza del objetivo médico determina en parte qué beneficios deben demostrarse frente a los riesgos.

La función normal como brújula

Una concepción influyente y relativamente limitada parte de la biostatistical theory of health de Christopher Boorse. En su artículo “Health as a Theoretical Concept”, de 1977, Boorse describe la salud en términos de funciones biológicas estadísticamente normales dentro de una clase de referencia relevante, como la edad y el sexo. La enfermedad sería entonces un estado interno que sitúa una función biológica típica por debajo del nivel normal. Lo atractivo de este enfoque es su intento de distinguir entre la disfunción biológica y la desaprobación social o la insatisfacción personal.

Norman Daniels desarrolló este punto de partida, pero le otorgó una función política y moral. En Just Health Care (1985), relaciona el funcionamiento normal con la igualdad de oportunidades. La mala salud no solo resulta desagradable; limita las posibilidades normales de una persona para cursar estudios, establecer relaciones, trabajar y participar en la vida social. Por eso, una sociedad justa tiene una razón especial para garantizar el acceso a una atención que conserve o restaure las funciones normales.

De ahí surge también la conocida distinción de Daniels entre tratamiento y mejora. El tratamiento se dirige a una enfermedad, una limitación o una disfunción: previene, cura o reduce una desviación del funcionamiento normal. La mejora, en cambio, perfecciona una característica o función que ya es normal. Intuitivamente, las gafas para una miopía grave son un tratamiento; una intervención para hacer que una visión ya normal sea sobrehumanamente aguda sería una mejora. Daniels no sostiene que las mejoras sean siempre inmorales. Sin embargo, según él, existe una base de justicia más sólida para organizar colectivamente el tratamiento que para emplear recursos médicos en la optimización.

Este modelo tiene límites claros. ¿Qué ocurre cuando una afección provoca principalmente sufrimiento psicológico, sin una alteración demostrable de una función física concreta? ¿Qué sucede cuando la exclusión social, el trauma o la estigmatización limitan las oportunidades de una persona? ¿Y qué significa “normal” cuando la propia clase de referencia es objeto de controversia? Por ello, los críticos han sostenido acertadamente que una concepción exclusivamente biostatística de la enfermedad deja demasiado poco espacio para la salud mental, la experiencia vivida y la dimensión social de las limitaciones. El modelo no es una máquina de decisiones neutral.

Callahan: la medicina no puede resolver todo el descontento humano

Daniel Callahan situó la cuestión en un contexto más amplio. En el proyecto The Goals of Medicine, organizado por el Hastings Center, se identificaron cuatro objetivos principales: prevenir enfermedades y lesiones, aliviar el dolor y el sufrimiento, curar o atender a los enfermos cuando la curación no sea posible y evitar la muerte prematura, prestando atención a una muerte en paz. Esto es considerablemente más amplio que la mera restauración de la función biológica. El alivio del sufrimiento figura explícitamente como una tarea fundamental.

Pero Callahan también advirtió contra una medicina que empieza a tratar la condición humana como un problema técnicamente solucionable. El envejecimiento, la mortalidad, la imperfección, la decepción y la incertidumbre existencial no desaparecen porque aumenten las posibilidades médicas. Quien espera de la medicina que elimine cualquier malestar impone a médicos y pacientes una carga que no pueden soportar. Además, la atención sanitaria corre el riesgo de reclamar cada vez más recursos a expensas de otros bienes humanos: el apoyo social, la vivienda, la educación, la comunidad y el sentido de la vida.

Esta advertencia conecta con trabajos recientes sobre la “expansión moral de la medicina”. El filósofo Bjørn Hofmann describe cómo la misión médica puede desplazarse desde la reducción del dolor y el sufrimiento actuales hacia la consecución de un bienestar positivo, la felicidad futura y una calidad de vida óptima. En su artículo “Managing the moral expansion of medicine” (2022), menciona riesgos como la medicalización, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, la ansiedad por la salud y una responsabilidad profesional poco definida. Su idea central no es que el bienestar carezca de importancia, sino que una promesa de felicidad puede ser epistemológicamente más incierta y moralmente más peligrosa que el alivio de un sufrimiento concreto y existente.

Disforia de género: ¿restauración o bienestar?

Aplicado a la atención afirmativa de género, esto no conduce a una respuesta sencilla de sí o no. En la disforia de género, el problema clínico central no consiste necesariamente en un defecto de la pubertad, del equilibrio hormonal o de los órganos sexuales. En un niño o adulto físicamente sano, los bloqueadores de la pubertad, las hormonas sexuales y las intervenciones quirúrgicas no restauran sin más una función biológica que haya dejado de funcionar a causa de una enfermedad. Los bloqueadores de la pubertad interrumpen precisamente de forma temporal un desarrollo normalmente esperado; las hormonas y la cirugía modifican características corporales.

Desde una perspectiva estrictamente boorsiana-danielsiana, parece lógico no describir estas intervenciones como una restauración de la función corporal normal. Se asemejan más bien a intervenciones que adaptan las características físicas con el objetivo de lograr una mayor congruencia experimentada, reducir la disforia o mejorar la vida. Esto las sitúa en la categoría más amplia en la que el bienestar, la identidad y la calidad de vida ocupan un lugar central. Esta categoría no es ilegítima, pero exige una claridad adicional: ¿qué problema se está tratando?, ¿qué resultado se considera un éxito?, ¿cuán duradero es ese efecto?, ¿qué alternativas existen? y ¿cómo se sopesan los riesgos físicos?

Esta cuestión es especialmente urgente en el caso de los menores. La Cass Review, publicada el 10 de abril de 2024, concluyó, en relación con la atención pediátrica inglesa, que la evidencia sobre los beneficios y riesgos de las intervenciones médicas en jóvenes con disforia de género es limitada y que la atención debe organizarse de forma más holística y basada en la investigación. Una explicación del informe está disponible en La Cass Review explicada. Esto no demuestra que todo tratamiento individual sea perjudicial o ineficaz. Sin embargo, sí debilita la idea tajante de que la vía médica para los jóvenes sea ya claramente un tratamiento restaurador probado. Si el resultado previsto se refiere sobre todo al bienestar futuro, mientras los efectos a largo plazo son inciertos y las intervenciones pueden ser parcialmente irreversibles, la cautela resulta más apropiada que un lenguaje de certeza. Lo que ya no puede revertirse después de una transición se describe en transethiek.nl.

El sólido contraargumento

Sin embargo, sería incorrecto descartar sin más la atención afirmativa de género como una mera “optimización de la felicidad” cosmética. La disforia de género puede causar un sufrimiento intenso y persistente, con consecuencias para el funcionamiento cotidiano, las relaciones y la participación social. Dentro del marco de Callahan, aliviar ese sufrimiento puede ser un objetivo médico legítimo, incluso cuando no se restaura un defecto físico clásico. La distinción relevante no se establece entonces entre una “enfermedad real” y una “mera preferencia”, sino entre un problema clínico demostrable y una promesa no probada de mejora.

El marco de Daniels también ofrece más espacio del que sugiere una lectura superficial. Su preocupación central es el acceso justo a las oportunidades normales. Si una disforia grave limita esas oportunidades, las intervenciones psicológicas, sociales y, en ocasiones, médicas pueden estar justificadas en principio. Pero esto no se aplica automáticamente a toda intervención, a cualquier edad o a cualquier paciente. Precisamente un enfoque orientado a las oportunidades exige un diagnóstico cuidadoso, atención a las comorbilidades y al contexto, información realista sobre la incertidumbre y una medición prolongada de los resultados.

Por tanto, la postura madura no consiste en elegir entre negar el sufrimiento y medicalizar sin límites. La medicina debe tomarse en serio el dolor y la disforia, pero no tiene por qué prometer que el cambio corporal producirá felicidad o resolverá definitivamente la identidad. En la atención afirmativa de género, la cuestión decisiva no es si la atención es “afirmativa” o “crítica”. La cuestión es si una intervención concreta, para esta persona y en este momento, con evidencia suficiente y riesgos proporcionales, reduce realmente el sufrimiento y favorece el funcionamiento. Es un objetivo más modesto que garantizar la felicidad, pero moralmente más sólido y médicamente más honesto.