La Cass Review explicada

La Cass Review es una investigación independiente sobre la atención sanitaria pediátrica relacionada con el género en Inglaterra. NHS England la encargó en el otoño de 2020, estuvo dirigida por la pediatra dra. Hilary Cass y culminó el 10 de abril de 2024 con un informe final (fuente) que describe como débil la evidencia del tratamiento médico de menores con disforia de género y recomienda organizar la atención de otra manera. Tras el informe provisional de marzo de 2022, NHS England ya había decidido sustituir el servicio GIDS de Tavistock por servicios regionales (fuente); GIDS cerró a finales de marzo de 2024. El NHS dejó de prescribir de forma rutinaria bloqueadores de la pubertad a menores de 18 años en marzo de 2024, y en diciembre de 2024 el Gobierno británico estableció de forma indefinida la prohibición de las prescripciones privadas (fuente).

Más información en este sitio: Cass Review (Reino Unido, 2024), University of York — revisiones sistemáticas de Cass y UK National Archives — anexos de Cass.

Antecedentes: la crisis en torno a GIDS y Tavistock

El Gender Identity Development Service (GIDS) del Tavistock and Portman NHS Foundation Trust se fundó en 1989 y durante mucho tiempo fue el único servicio nacional de atención relacionada con el género para niños y jóvenes en Inglaterra. Antes de 2009, GIDS atendía a menos de cincuenta niños al año; a partir de 2014 las derivaciones aumentaron de forma exponencial, hasta unas 5.000 en 2021/22 según sus propias cifras, una cifra en la que, según Cass, puede haber recuentos dobles. La mayoría eran jóvenes registrados como chicas al nacer que acudían a comienzos de la adolescencia (fuente). También hubo personas del propio servicio que hicieron públicas sus preocupaciones, entre ellas el psiquiatra David Bell, que en 2018, como gobernador en representación del personal, redactó un informe interno en el que calificaba a GIDS de «not fit for purpose», y el miembro del consejo Marcus Evans, que dimitió en respuesta (fuente).

En el caso Bell vs Tavistock —iniciado por la persona detransicionada Keira Bell— el High Court británico dictaminó el 1 de diciembre de 2020 que es «highly unlikely» que un menor de 13 años o menos pueda consentir los bloqueadores de la pubertad, y dudó de que los de 14 y 15 años puedan entender los riesgos a largo plazo. En septiembre de 2021, el Court of Appeal revocó esa sentencia: corresponde a los clínicos, y no al tribunal, valorar si un menor tiene capacidad (fuente). La Cass Review ya se había encargado en el otoño de 2020. En enero de 2021, la Care Quality Commission calificó a GIDS de «inadequate» (misma fuente). A finales de marzo de 2024, la clínica cerró.

Metodología: revisiones sistemáticas a través de York

La University of York realizó por encargo de Cass ocho revisiones sistemáticas (dos de ellas sobre directrices) y una encuesta internacional; en conjunto son nueve artículos en Archives of Disease in Childhood (2024) (fuente). El informe final completo está disponible a través de los UK National Archives.

Las revisiones sobre bloqueadores de la pubertad (50 estudios: 1 de calidad alta, 25 de calidad moderada y 24 de calidad baja) y sobre hormonas (53 estudios: 1 alta, 33 moderada, 19 baja) abarcan en total 103 estudios; los estudios de baja calidad no se incluyeron en la síntesis (fuente). En su prólogo, Cass califica este ámbito de «un área de evidencia sorprendentemente débil» («remarkably weak evidence»). La revisión sobre bloqueadores de la pubertad concluyó que no pueden extraerse conclusiones sobre el efecto en la disforia de género, la salud mental y el desarrollo cognitivo (fuente). En su evaluación de las directrices, Cass escribe que las primeras versiones de las directrices de la Endocrine Society (2009) y de WPATH 7 influyeron en casi todas las demás y que ambas están estrechamente interrelacionadas; esa «circularidad» podría explicar por qué hay un aparente consenso aunque la evidencia sea escasa (párrafos 9.20-9.22). Según Cass, solo las directrices finlandesas (2020) y suecas (2022) podrían recomendarse para su uso en la práctica (párrafo 9.24; fuente).

Principales hallazgos

• La base científica para el tratamiento médico de la disforia de género en menores es débil. En cuanto a los bloqueadores de la pubertad, las revisiones de York no encontraron cambios en la disforia de género ni en la satisfacción corporal, y encontraron evidencia insuficiente o contradictoria sobre el bienestar psicológico, el desarrollo cognitivo, el riesgo cardiometabólico y la fertilidad; la densidad ósea disminuye durante la supresión. En cuanto a las hormonas, no pudieron extraerse conclusiones sobre la disforia de género, la salud psicosocial, el desarrollo cognitivo ni la fertilidad, aunque hay indicios, procedentes sobre todo de estudios previos-posteriores, de que el tratamiento hormonal puede mejorar la salud psicológica (párrafos 81-85; fuente).
• Los bloqueadores de la pubertad no son, según Cass, un botón de pausa demostrado. En el estudio británico de intervención temprana, el 98 % (43 de 44) de los jóvenes con bloqueadores pasó después a las hormonas; Cass escribe que no hay evidencia de que los bloqueadores den tiempo para reflexionar y que existe la preocupación de que puedan modificar la trayectoria del desarrollo psicosexual y de la identidad de género (párrafo 83; fuente).
• El grupo de pacientes ha cambiado: mientras antes se derivaba sobre todo a niños pequeños registrados como varones al nacer, a partir de aproximadamente 2014 acudieron sobre todo adolescentes registradas como mujeres al nacer, con, según el informe, mucha neurodiversidad y/o problemas de salud mental concomitantes (fuente).
• El informe provisional (2022) describió el «diagnostic overshadowing»: una vez identificada una problemática de género en un joven, otras necesidades importantes pueden quedar fuera de vista (fuente). Según el informe final, algunos profesionales abandonaron la evaluación amplia habitual del paciente, y el diagnóstico de disforia de género no predice de forma fiable si alguien mantendrá una incongruencia de género duradera ni si el tratamiento médico es la mejor opción (párrafo 98; fuente).
• Falta información sobre los resultados a largo plazo (párrafos 89-90). Un estudio de vinculación de datos sobre unos 9.000 jóvenes que pasaron por GIDS no llegó a ponerse en marcha porque seis de las siete clínicas para adultos no quisieron colaborar; Cass lo calificó de muy decepcionante y recomendó que NHS England ordene a las clínicas participar (recomendación 5; fuente). Según Cass, se desconoce cuántos jóvenes detransicionan tras un tratamiento hormonal porque faltan estudios a largo plazo (párrafo 87); para la revisión también se habló con personas que revirtieron su transición, y Cass recomienda que NHS England garantice un servicio para quienes se plantean la detransición (fuente).
• La transición social en niños es, según Cass, una intervención activa. No hay evidencia clara de que la transición social en la infancia tenga consecuencias positivas o negativas para la salud mental; Cass considera posible que modifique la trayectoria del desarrollo de la identidad y aconseja un enfoque más cauteloso con los niños que con los adolescentes, con implicación clínica de los padres (párrafos 12.5, 12.31, 12.36; fuente).
• En el informe provisional, profesionales de atención primaria y secundaria dijeron sentir presión para seguir un enfoque incondicionalmente afirmativo, lo que chocaba con el proceso habitual de evaluación clínica y diagnóstico (fuente).
• Según el informe final, los jóvenes con disforia de género tienen un riesgo elevado de suicidio, pero este parece comparable al de otros jóvenes con problemas psicológicos y psicosociales similares; la revisión sistemática no respaldó la afirmación de que el tratamiento de afirmación de género reduzca el riesgo de suicidio (párrafo 15.36; fuente).
• En los niños que acuden de forma temprana, la incongruencia de género desaparece, según Cass, casi siempre antes de la pubertad; en una pequeña parte persiste (fuente); véase desistencia.

Recomendaciones

• Una red de centros regionales con una evaluación amplia y holística (recomendación 11), en la que cada caso que se considere para tratamiento médico se discuta en un equipo multidisciplinar nacional (recomendación 9; fuente).
• Bloqueadores de la pubertad solo dentro de un protocolo de investigación (carta de Cass a NHS England, julio de 2023); el ensayo con bloqueadores de la pubertad debe formar parte de un programa de investigación completo (recomendación 6, misma fuente).
• En el caso de las hormonas, la opción está disponible a partir de los 16 años, pero Cass recomienda «extreme caution» (extrema cautela), con una razón clínica clara para no esperar hasta los 18 (recomendación 8, misma fuente).
• Una evaluación amplia de las necesidades de cada joven derivado, con cribado de trastornos del neurodesarrollo como el autismo y una evaluación de la salud mental (fuente).
• Debe ofrecerse a todos los niños asesoramiento y preservación de la fertilidad antes de un itinerario médico (recomendación 10, misma fuente).
• Un programa de investigación sobre las características, intervenciones y resultados de cada joven que acude a los servicios de género del NHS, con consentimiento para el seguimiento hasta la edad adulta (recomendación 6), y participación de las clínicas en el estudio de vinculación de datos (recomendación 5).
• Servicios para personas de 17 a 25 años en cada centro regional (recomendación 23; fuente).

Respuesta de NHS England y del Gobierno británico

NHS England publicó su respuesta al informe final el 10 de abril de 2024; la respuesta oficial del NHS describe la transición hacia centros regionales y que los bloqueadores de la pubertad ya no están disponibles de forma rutinaria en la atención de género del NHS para niños y jóvenes. En diciembre de 2024, el Gobierno británico estableció de forma indefinida la prohibición de la venta y el suministro de bloqueadores de la pubertad a menores de 18 años mediante prescripciones privadas; la prohibición se aplica en todo el Reino Unido y se revisará en 2027 —véase el anuncio del Gobierno británico—.

Consecuencias para los Países Bajos

La Cass Review es sensible para los Países Bajos porque el modelo neerlandés (el Dutch Protocol, desarrollado según Cass por Peggy Cohen-Kettenis) fue imitado internacionalmente: en 2007 se abrió en Boston una clínica según el modelo neerlandés (párrafos 2.13-2.14; fuente). El primer estudio sobre la supresión de la pubertad, en 70 jóvenes (de Vries et al., 2011), los comparó antes y durante la supresión y no encontró cambios en la disforia de género ni en la satisfacción corporal (fuente); el estudio británico de Carmichael et al. (2021) tampoco encontró cambios en la disforia de género ni en la satisfacción corporal (párrafo 82, misma fuente que arriba). Véase también el Dutch Protocol.

En su carta al Parlamento del 4 de junio de 2024, la ministra escribió que las conclusiones de la Cass Review, en lo que sea relevante para el contexto neerlandés, se tendrán en cuenta en la revisión del estándar de calidad; el Radboudumc indicó que puede respaldar las recomendaciones, que en los Países Bajos ya eran práctica habitual desde hacía tiempo (fuente). El 30 de junio de 2026, el Consejo de Salud de los Países Bajos (Gezondheidsraad) publicó su dictamen Atención transgénero para jóvenes: califica de baja a muy baja la certeza de la evidencia sobre los efectos, considera que la atención neerlandesa está organizada con cuidado y no ve motivo para organizarla de otra manera, y escribe que la literatura inglesa en la que se basa la Cass Review no es aplicable sin más a la situación neerlandesa (fuente).

Impacto internacional

Cass señala que las directrices finlandesas (2020) y suecas (2022) son las únicas que podrían recomendarse para su uso en la práctica; ambas vinculan la falta de evidencia sólida con la recomendación de ofrecer los tratamientos dentro de un marco de investigación (párrafos 9.23-9.24; fuente). Suecia y Noruega ya habían extraído sus propias conclusiones antes del informe final: en diciembre de 2022, Socialstyrelsen emitió una recomendación negativa débil sobre los bloqueadores de la pubertad, las hormonas del sexo opuesto y la mastectomía en menores (fuente), y en marzo de 2023 Ukom recomendó definir estos tratamientos como «utprøvende behandling» (tratamiento experimental) (fuente). En Australia, Queensland mantiene desde el 28 de enero de 2025 una pausa en el inicio de tratamientos con bloqueadores de la pubertad y hormonas en nuevos pacientes menores de 18 años en la sanidad pública.

Críticas y réplica

La Cass Review también ha recibido críticas. El 17 de mayo de 2024, WPATH y USPATH reprocharon a la revisión un «selective and inconsistent use of evidence» (uso selectivo e incoherente de la evidencia) (fuente). En 2024, un grupo en torno a Meredithe McNamara (Yale School of Medicine) sostuvo que el énfasis de la revisión en la evidencia de «alta calidad» es inadecuado, porque también en otras áreas de la medicina buena parte de la atención necesaria se basa en evidencia de calidad moderada, baja o muy baja (fuente); véase el artículo sobre el informe de Yale y los procesos judiciales en los que se está utilizando. Noone et al. concluyeron en 2025, en BMC Medical Research Methodology, que las revisiones sistemáticas de la Cass Review tienen un alto riesgo de sesgo (fuente), mientras que Cheung et al. escribieron en Archives of Disease in Childhood que la revisión recibió un amplio apoyo del mundo clínico (fuente). Sobre WPATH, The BMJ informó el 31 de octubre de 2024 de que investigadores de Johns Hopkins, que realizaban revisiones de la evidencia para WPATH, escribieron que tenían problemas con el patrocinador, que intentaba restringir su capacidad de publicar; WPATH negó haber prohibido la publicación (fuente); véase los WPATH Files. Para un análisis más amplio de la perspectiva crítica, véase perspectivas críticas sobre la atención relacionada con el género.

Más información sobre WPATH, los Standards of Care y los WPATH Files: wpath.nl.