Die Evidenzpyramide in der Gender-Medizin

In der evidenzbasierten Medizin werden Studien in einer Pyramide geordnet.

Die Evidenzpyramide

In der evidenzbasierten Medizin werden Studien in einer Pyramide geordnet. An der Spitze stehen systematische Reviews und Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs). Darunter folgen einzelne RCTs, prospektive Kohortenstudien, retrospektive Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, Fallserien und schließlich Expertenmeinungen.

Forschung zur Gender-Medizin

In der Versorgung transgender Personen fehlen RCTs nahezu vollständig; aus praktischen und ethischen Gründen ist eine Randomisierung auf eine Hormonbehandlung oder keine Hormonbehandlung schwierig. Die meisten Nachweise stammen aus beobachtenden Kohortenstudien (Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria, ENIGI-Netzwerk) und aus Fallserien.

Cass Review

Die von der Universität York durchgeführten systematischen Reviews, auf denen die Cass Review (2024) basiert, kamen zu dem Schluss, dass die Evidenz für die Wirksamkeit von Pubertätsblockern und gegengeschlechtlichen Hormonen bei Jugendlichen überwiegend von geringer Qualität ist. Zu vergleichbaren Schlussfolgerungen kamen die systematischen Reviews, die die politischen Änderungen in Schweden, Finnland und Norwegen untermauerten. Eine Zusammenfassung der britischen NICE-Reviews, die die Evidenz ebenfalls als sehr niedrig bewerteten, findet sich auf transkompas.nl.

GRADE: Wie sicher ist die Evidenz?

Leitlinienentwickler verwenden neben der Pyramide das GRADE-System. Es teilt die Sicherheit der Evidenz in vier Stufen ein: hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig. Beobachtungsstudien beginnen auf der Stufe niedrig und können beispielsweise bei einem großen Effekt auf- oder bei vielen Studienabbrüchen herabgestuft werden. Eine sehr niedrige Sicherheit bedeutet, dass die tatsächliche Wirkung wahrscheinlich wesentlich von dem abweicht, was die Studien zeigen.

Warum randomisierte Studien fehlen

Bei einer randomisierten Studie entscheidet das Los, wer die Behandlung erhält. Bei Pubertätsblockern und Hormonen ist das schwierig. Teilnehmer und Ärzte bemerken automatisch, wer behandelt wird, sodass eine Verblindung nicht möglich ist. Jugendliche, die der Kontrollgruppe zugeteilt werden, können die Behandlung an anderer Stelle suchen oder die Studie abbrechen. Und wer vom Nutzen der Behandlung überzeugt ist, hält es für unethisch, sie vorzuenthalten. Kritiker wenden dagegen ein, dass es ebenso unethisch sei, eine einschneidende Behandlung breit anzuwenden, ohne dass ihre Wirksamkeit nachgewiesen wurde.

Was dies für die Politik bedeutet

Länder ziehen aus derselben schwachen Evidenz unterschiedliche Schlussfolgerungen. Finnland, Schweden und England argumentieren, dass eine Behandlung mit irreversiblen Folgen nur dann breit angewendet werden dürfe, wenn ihr Nutzen feststehe, und beschränken sie deshalb auf Ausnahmefälle oder auf die Forschung. Andere Länder, darunter die Niederlande, führen die bestehende Praxis fort und verweisen auf die klinische Erfahrung. Die Reviews selbst werden unter systematische Reviews in der Gender-Medizin beschrieben; die Fallstricke der zugrunde liegenden Forschung unter Bias in der Gender-Forschung. Die dahinterstehende Frage, was die Medizin ihren Patienten schuldet, wird unter Medizin als Wiederherstellung oder als Projekt für mehr Wohlbefinden behandelt.