Mastectomie

La mastectomie dans le contexte des soins liés au genre — souvent appelée « top surgery » — consiste à retirer chirurgicalement des seins sains chez des femmes biologiques, dans le but de créer un torse d'apparence masculine. L'intervention est demandée par des hommes trans et des personnes non binaires, et de plus en plus aussi par des adolescentes mineures. Elle est totalement irréversible.

Techniques

Pour les petites poitrines, on utilise une technique périaréolaire ou « keyhole », avec de petites cicatrices autour de l'aréole. Pour les poitrines plus volumineuses, la technique de la « double incision » est la norme : deux incisions horizontales sous chaque sein, avec retrait de l'ensemble du tissu mammaire et repositionnement des mamelons sous forme de greffes cutanées libres. Avec cette technique, l'afflux sanguin vers le mamelon est entièrement interrompu ; le mamelon se rattache à nouveau comme le ferait une greffe de peau.

Ce qui est perdu de façon permanente

L'intervention retire entièrement le tissu glandulaire mammaire. Les conséquences sont permanentes et comprennent notamment :

• Impossibilité d'allaiter. Après une mastectomie, il ne sera plus jamais possible d'allaiter un enfant. Pour les mineures qui prennent cette décision avant même de pouvoir envisager leur désir d'enfant, il s'agit d'une perte qui leur est définitivement rendue inaccessible.
• Sensibilité des mamelons : avec la technique de la double incision et la greffe libre du mamelon, la sensibilité érogène et tactile du mamelon est, dans la plupart des cas, définitivement perdue ou fortement diminuée. La sensibilité peut également diminuer avec d'autres techniques.
• Sensibilité de la peau : l'engourdissement ou la modification de la sensibilité de la peau du torse est fréquente et en partie permanente.
• Conséquences esthétiques : cicatrices horizontales visibles sous le torse (double incision), replis cutanés saillants aux extrémités de la cicatrice (« dog ears »), asymétrie, irrégularités du contour, hyper- ou hypopigmentation, et, dans certains cas, perte du tissu du mamelon greffé en raison d'une nécrose.
• Complications : hématome, sérome, infection, retard de cicatrisation, problèmes de suture, cicatrices hypertrophiques ou formation de chéloïdes. Un aperçu des risques de complications est disponible sur transgids.nl.

Mastectomie chez les mineures

Aux Pays-Bas, la mastectomie est également pratiquée sur des mineures, parfois dès l'âge de 16 ans, et encore plus jeunes dans certaines cliniques internationales. Au Québec, l'intervention est possible dès 16 ans, et en Belgique, l'UZ Gand a été vivement critiquée lorsqu'une fille a été orientée vers une mastectomie en l'espace d'une semaine. Il s'agit d'une question fondamentale. Une adolescente de 14 ou 16 ans :

• ne peut pas évaluer de manière réaliste l'impact de la perte définitive de sa capacité à allaiter sur une future maternité ;
• se trouve à une étape de la vie où son identité, sa sexualité et son image corporelle sont encore en plein développement ;
• présente souvent des problèmes comorbides — traits autistiques, troubles alimentaires, anxiété sociale, traumatismes — qui restent insuffisamment pris en compte dans un parcours médical rapide ;
• n'a en outre, dans la plupart des cas, pas connu une dysphorie persistante, stable et ancienne depuis la petite enfance — un critère que le Dutch Protocol original retenait encore.

La Cass Review (2024) a recommandé une grande prudence concernant la chirurgie chez les mineurs, compte tenu de son irréversibilité et de l'absence de recherches solides à long terme. Plusieurs pays européens (Royaume-Uni, Suède, Finlande) ont repris cette recommandation. Aux Pays-Bas, cette prudence n'a été mise en œuvre que dans une mesure limitée. Un diagnostic rigoureux et une évaluation au regard de la protection de l'enfance sont essentiels pour une intervention irréversible de cette nature.

Le consentement éclairé des mineures est problématique

Le consentement éclairé suppose que la patiente comprend la nature, les conséquences et les alternatives d'une intervention et qu'elle est capable de les mettre en balance. Chez les mineures, cette capacité est structurellement limitée : le cortex préfrontal, qui intervient dans l'évaluation des conséquences à long terme, continue de se développer jusqu'à environ 25 ans. Une adolescente peut comprendre rationnellement que l'allaitement deviendra impossible ; sur le plan émotionnel et biographique, cette perte ne devient réelle que lorsqu'il existe un désir d'enfant personnel — une étape qui survient des années plus tard. La signature d'un document ne rend pas pour autant le consentement véritablement éclairé au sens psychologique adulte.

Regret et détransition

Les taux de regret sont faibles dans les études plus anciennes, mais ces études présentent d'importantes lacunes méthodologiques : suivi court, nombreux patients perdus de vue et groupes qui ne sont pas représentatifs de la cohorte actuelle (principalement des adolescentes après 2015). Les récits de personnes ayant détransitionné et ayant fait retirer leurs seins — souvent de jeunes femmes qui considèrent plus tard cette décision comme un choix irréversible pris pendant une période de souffrance psychique — se multiplient. Voir également Détransition.

Remboursement aux Pays-Bas

La mastectomie pratiquée dans le cadre des soins liés au genre est remboursée par l'assurance maladie de base dans les centres agréés. Les délais d'attente varient.