La Cass Review expliquée

La Cass Review est une enquête indépendante sur les soins pédiatriques liés au genre en Angleterre. Elle a été commandée par le NHS England à l’automne 2020, dirigée par la pédiatre, la Dre Hilary Cass, et a abouti le 10 avril 2024 à un rapport final (source) qui juge faibles les preuves en faveur du traitement médical des mineurs atteints de dysphorie de genre et recommande une autre organisation des soins. Après le rapport intermédiaire de mars 2022, le NHS England avait déjà décidé de remplacer le service GIDS de Tavistock par des services régionaux (source) ; GIDS a fermé fin mars 2024. Le NHS a cessé en mars 2024 de prescrire de manière routinière des bloqueurs de puberté aux moins de 18 ans, et en décembre 2024 le gouvernement britannique a rendu indéterminée l’interdiction des prescriptions privées (source).

Pour en savoir plus sur ce site : Cass Review (Royaume-Uni, 2024), University of York — revues systématiques Cass et UK National Archives — annexes de la Cass Review.

Origine de l’enquête : la crise autour de GIDS et de Tavistock

Le Gender Identity Development Service (GIDS) du Tavistock and Portman NHS Foundation Trust a été fondé en 1989 et a longtemps été le seul service national de soins liés au genre pour les enfants et les jeunes en Angleterre. Avant 2009, GIDS accueillait moins de cinquante enfants par an ; à partir de 2014, les orientations ont augmenté de manière exponentielle, jusqu’à environ 5 000 en 2021/22 selon ses propres chiffres, un chiffre qui, selon Cass, peut comporter des doubles comptages. La majorité était constituée de jeunes enregistrés comme filles à la naissance qui se présentaient au début de l’adolescence (source). Des personnes issues du service ont également fait part de leurs inquiétudes, notamment le psychiatre David Bell, qui a rédigé en 2018, en tant que gouverneur représentant le personnel, un rapport interne qualifiant GIDS de « not fit for purpose », et le membre du conseil d’administration Marcus Evans, qui a démissionné en réaction (source).

Dans l’affaire Bell vs Tavistock — intentée par la personne ayant détransitionné Keira Bell —, la High Court britannique a jugé le 1er décembre 2020 qu’il est « highly unlikely » qu’un enfant de 13 ans ou moins puisse consentir aux bloqueurs de puberté, et a douté que les jeunes de 14 et 15 ans puissent comprendre les risques à long terme. En septembre 2021, la Court of Appeal a annulé cette décision : il appartient aux cliniciens, et non au tribunal, d’apprécier si un enfant est capable de consentir (source). La Cass Review avait déjà été commandée à l’automne 2020. En janvier 2021, la Care Quality Commission a jugé GIDS « inadequate » (même source). Fin mars 2024, la clinique a été fermée.

Méthodologie : des revues systématiques menées par York

L’Université de York a réalisé à la demande de Cass huit revues systématiques (dont deux sur les recommandations) et une enquête internationale ; ensemble, cela représente neuf articles dans Archives of Disease in Childhood (2024) (source). Le rapport final complet est disponible auprès des UK National Archives.

Les revues sur les bloqueurs de puberté (50 études : 1 de qualité élevée, 25 de qualité moyenne et 24 de qualité faible) et sur les hormones (53 études : 1 élevée, 33 moyenne, 19 faible) portent au total sur 103 études ; les études de faible qualité n’ont pas été retenues dans la synthèse (source). Dans sa préface, Cass qualifie ce domaine d’« un domaine aux preuves remarquablement faibles » (« remarkably weak evidence »). La revue sur les bloqueurs de puberté a conclu qu’aucune conclusion ne peut être tirée sur l’effet sur la dysphorie de genre, la santé mentale et le développement cognitif (source). Dans son évaluation des recommandations, Cass écrit que les premières versions des recommandations de l’Endocrine Society (2009) et de la WPATH 7 ont influencé presque toutes les autres et que les deux sont étroitement liées ; cette « circularité » pourrait expliquer pourquoi il existe un consensus apparent alors que les preuves sont faibles (paragraphes 9.20-9.22). Selon Cass, seules les recommandations finlandaise (2020) et suédoise (2022) pouvaient être recommandées pour un usage en pratique (paragraphe 9.24 ; source).

Principales conclusions

• Les fondements scientifiques des traitements médicaux de la dysphorie de genre chez les mineurs sont faibles. Pour les bloqueurs de puberté, les revues de York n’ont trouvé aucun changement de la dysphorie de genre ni de la satisfaction corporelle, et des preuves insuffisantes ou contradictoires sur le bien-être psychologique, le développement cognitif, le risque cardiométabolique et la fertilité ; la densité osseuse diminue pendant la suppression. Pour les hormones, aucune conclusion n’a pu être tirée sur la dysphorie de genre, la santé psychosociale, le développement cognitif ou la fertilité, même si des indices, issus surtout d’études avant-après, suggèrent que le traitement hormonal peut améliorer la santé psychologique (paragraphes 81-85 ; source).
• Selon Cass, les bloqueurs de puberté ne sont pas un bouton pause démontré. Dans l’étude britannique d’intervention précoce, 98 % (43 sur 44) des jeunes sous bloqueurs ont ensuite passé aux hormones ; Cass écrit qu’il n’existe aucune preuve que les bloqueurs laissent le temps de réfléchir et qu’on peut craindre qu’ils modifient la trajectoire du développement psychosexuel et de l’identité de genre (paragraphe 83 ; source).
• Le groupe de patients a changé : alors qu’auparavant on orientait surtout de jeunes enfants enregistrés de sexe masculin à la naissance, ce sont surtout des adolescentes enregistrées de sexe féminin à la naissance qui se sont présentées à partir d’environ 2014, avec, selon le rapport, beaucoup de neurodiversité et/ou de problèmes de santé mentale associés (source).
• Le rapport intermédiaire (2022) a décrit le « diagnostic overshadowing » : dès qu’une problématique de genre est établie chez un jeune, d’autres besoins importants peuvent passer au second plan (source). Selon le rapport final, certains soignants ont abandonné l’évaluation large habituelle du patient, et le diagnostic de dysphorie de genre ne permet pas de prédire de manière fiable si quelqu’un gardera une incongruence de genre durable ni si le traitement médical est la meilleure option (paragraphe 98 ; source).
• Les informations sur les résultats à long terme font défaut (paragraphes 89-90). Une étude de couplage de données portant sur environ 9 000 jeunes passés par GIDS n’a pas pu démarrer parce que six des sept cliniques pour adultes ne voulaient pas coopérer ; Cass a jugé cela très décevant et a recommandé que le NHS England charge les cliniques d’y participer (recommandation 5 ; source). Selon Cass, on ignore combien de jeunes détransitionnent après un traitement hormonal, faute de recherches à long terme (paragraphe 87) ; pour la revue, des personnes ayant interrompu leur transition ont aussi été entendues, et Cass recommande que le NHS England garantisse un dispositif pour les personnes envisageant une détransition (source).
• La transition sociale chez les enfants est qualifiée par Cass d’intervention active. Il n’existe pas de preuve claire que la transition sociale dans l’enfance ait des effets positifs ou négatifs sur la santé mentale ; Cass juge possible qu’elle modifie la trajectoire du développement de l’identité et conseille une approche plus prudente pour les enfants que pour les adolescents, avec une implication clinique des parents (paragraphes 12.5, 12.31, 12.36 ; source).
• Dans le rapport intermédiaire, des professionnels des soins primaires et secondaires ont dit ressentir une pression pour suivre une approche inconditionnellement affirmative, ce qui entrait en conflit avec le processus habituel d’évaluation clinique et de diagnostic (source).
• Selon le rapport final, les jeunes atteints de dysphorie de genre présentent un risque accru de suicide, mais celui-ci paraît comparable à celui d’autres jeunes ayant des problèmes psychologiques et psychosociaux similaires ; la revue systématique n’a pas étayé l’affirmation selon laquelle le traitement d’affirmation de genre réduit le risque de suicide (paragraphe 15.36 ; source).
• Chez les enfants qui se présentent tôt, l’incongruence de genre disparaît, selon Cass, le plus souvent avant la puberté ; chez une petite partie, elle persiste (source) ; voir désistance.

Recommandations

• Un réseau de centres régionaux avec une évaluation large et holistique (recommandation 11), dans lequel chaque cas envisagé pour un traitement médical est discuté au sein d’une équipe multidisciplinaire nationale (recommandation 9 ; source).
• Bloqueurs de puberté uniquement dans le cadre d’un protocole de recherche (lettre de Cass au NHS England, juillet 2023) ; l’essai sur les bloqueurs de puberté doit s’inscrire dans un programme de recherche complet (recommandation 6, même source).
• Pour les hormones, l’option est disponible dès 16 ans, mais Cass recommande une « extreme caution » (extrême prudence), avec une raison clinique claire de ne pas attendre 18 ans (recommandation 8, même source).
• Une évaluation large des besoins de chaque jeune orienté, avec dépistage des troubles neurodéveloppementaux tels que l’autisme et une évaluation de la santé mentale (source).
• Tous les enfants devraient se voir proposer des conseils sur la fertilité et sa préservation avant un parcours médical (recommandation 10, même source).
• Un programme de recherche sur les caractéristiques, les interventions et les résultats de chaque jeune qui se présente aux services de genre du NHS, avec un consentement pour un suivi jusqu’à l’âge adulte (recommandation 6), et la participation des cliniques à l’étude de couplage de données (recommandation 5).
• Des services pour les 17-25 ans dans chaque centre régional (recommandation 23 ; source).

Réaction du NHS England et du gouvernement britannique

Le NHS England a publié sa réponse au rapport final le 10 avril 2024 ; la réponse officielle du NHS décrit la transition vers des centres régionaux et le fait que les bloqueurs de puberté ne sont plus disponibles de manière routinière dans les soins de genre du NHS pour les enfants et les jeunes. En décembre 2024, le gouvernement britannique a rendu indéterminée l’interdiction de la vente et de la fourniture de bloqueurs de puberté aux moins de 18 ans par prescriptions privées ; l’interdiction s’applique dans tout le Royaume-Uni et sera réexaminée en 2027 — voir l’annonce du gouvernement britannique.

Conséquences pour les Pays-Bas

La Cass Review est sensible aux Pays-Bas, car le modèle néerlandais (le Dutch Protocol, développé selon Cass par Peggy Cohen-Kettenis) a été imité à l’étranger : en 2007, une clinique fondée sur le modèle néerlandais a ouvert à Boston (paragraphes 2.13-2.14 ; source). La première étude sur la suppression de la puberté, portant sur 70 jeunes (de Vries et al., 2011), les a comparés avant et pendant la suppression et n’a constaté aucun changement de la dysphorie de genre ni de la satisfaction corporelle (source) ; l’étude britannique de Carmichael et al. (2021) n’a elle non plus constaté aucun changement de la dysphorie de genre ni de la satisfaction corporelle (paragraphe 82, même source que ci-dessus). Voir également le Dutch Protocol.

Dans sa lettre au Parlement du 4 juin 2024, la ministre a écrit que les conclusions de la Cass Review, dans la mesure où elles sont pertinentes pour le contexte néerlandais, seront prises en compte dans la révision du standard de qualité ; le Radboudumc a indiqué pouvoir se rallier aux recommandations, qui sont déjà d’usage depuis longtemps aux Pays-Bas (source). Le 30 juin 2026, le Conseil de la santé des Pays-Bas (Gezondheidsraad) a publié son avis Soins transgenres pour les jeunes : il juge la certitude des preuves sur les effets faible à très faible, estime que les soins néerlandais sont organisés avec soin et ne voit pas de raison de les organiser autrement, et écrit que la littérature anglaise sur laquelle s’appuie la Cass Review n’est pas sans plus applicable à la situation néerlandaise (source).

Impact international

Cass indique que les recommandations finlandaise (2020) et suédoise (2022) sont les seules qui pouvaient être recommandées pour un usage en pratique ; toutes deux relient le manque de preuves solides à la recommandation de proposer les traitements dans un cadre de recherche (paragraphes 9.23-9.24 ; source). La Suède et la Norvège avaient déjà tiré leurs propres conclusions avant le rapport final : en décembre 2022, la Socialstyrelsen a émis une recommandation négative faible pour les bloqueurs de puberté, les hormones du sexe opposé et la mastectomie chez les mineurs (source), et en mars 2023, l’Ukom a recommandé de définir ces traitements comme « utprøvende behandling » (traitement expérimental) (source). En Australie, le Queensland applique depuis le 28 janvier 2025 une pause dans l’initiation de traitements par bloqueurs de puberté et hormones chez les nouveaux patients de moins de 18 ans dans le secteur public.

Critiques et réponse

La Cass Review a également fait l’objet de critiques. Le 17 mai 2024, la WPATH et l’USPATH ont reproché à la revue un « selective and inconsistent use of evidence » (usage sélectif et incohérent des preuves) (source). En 2024, un groupe autour de Meredithe McNamara (Yale School of Medicine) a soutenu que l’accent mis par la revue sur des preuves de « haute qualité » est inapproprié, car dans d’autres domaines de la médecine aussi, une grande partie des soins nécessaires repose sur des preuves de qualité moyenne, faible ou très faible (source) ; voir l’article consacré au rapport de Yale et aux procès dans lesquels il est utilisé. Noone et al. ont conclu en 2025, dans BMC Medical Research Methodology, que les revues systématiques de la Cass Review présentent un risque élevé de biais (source), tandis que Cheung et al. ont écrit dans Archives of Disease in Childhood que la revue avait reçu un large soutien du monde clinique (source). À propos de la WPATH, The BMJ a rapporté le 31 octobre 2024 que des chercheurs de Johns Hopkins, qui réalisaient des revues de preuves pour la WPATH, écrivaient avoir des difficultés avec le commanditaire, qui cherchait à restreindre leur capacité à publier ; la WPATH a nié avoir interdit la publication (source) ; voir les WPATH Files. Pour une présentation plus détaillée de la ligne critique, voir les perspectives critiques sur les soins liés au genre.

Pour en savoir plus sur la WPATH, les Standards of Care et les WPATH Files : wpath.nl.