Mastectomia

La mastectomia nel contesto dell’assistenza di genere — spesso chiamata “top surgery” — è la rimozione chirurgica di seni sani in donne biologiche, con l’obiettivo di creare un torace dall’aspetto maschile. L’intervento viene richiesto da uomini trans e persone non binarie, sempre più spesso anche da ragazze minorenni. È completamente irreversibile.

Tecniche

In presenza di seni più piccoli si utilizza una tecnica periareolare o “keyhole”, con cicatrici più ridotte intorno all’areola. Per seni più grandi, la tecnica standard è la “double incision”: due incisioni orizzontali sotto ciascun seno, con rimozione completa del tessuto mammario e riposizionamento dei capezzoli come innesti cutanei liberi. Con questa tecnica, l’afflusso di sangue al capezzolo viene completamente interrotto; il capezzolo si riattacca come farebbe un innesto cutaneo.

Ciò che si perde, per sempre

L’intervento rimuove completamente il tessuto ghiandolare mammario. Le conseguenze sono permanenti e includono:

• Impossibilità di allattare. Dopo una mastectomia non sarà mai possibile allattare al seno un figlio in futuro. Per le minorenni che prendono questa decisione prima ancora di poter valutare il desiderio di avere figli, si tratta di una perdita resa permanentemente irraggiungibile.
• Sensibilità dei capezzoli: con la tecnica della double incision e l’innesto libero del capezzolo, nella maggior parte dei casi la sensibilità erogena e tattile del capezzolo viene persa permanentemente o si riduce notevolmente. Anche con altre tecniche la sensibilità può diminuire.
• Sensibilità cutanea: l’intorpidimento o l’alterazione della sensibilità della pelle del torace sono comuni e in parte permanenti.
• Conseguenze estetiche: cicatrici orizzontali visibili sotto il torace (double incision), pieghe cutanee sporgenti alle estremità della cicatrice (“dog ears”), asimmetria, irregolarità del contorno, iper- o ipopigmentazione e, in una parte dei casi, perdita del tessuto del capezzolo trapiantato a causa della necrosi.
• Complicanze: ematoma, sieroma, infezione, ritardata guarigione delle ferite, problemi di deiscenza, cicatrici ipertrofiche o formazione di cheloidi. Una panoramica dei rischi di complicanze è disponibile su transgids.nl.

Mastectomia nelle persone minorenni

Nei Paesi Bassi la mastectomia viene eseguita anche su persone minorenni, talvolta a partire dai 16 anni e, in alcune cliniche internazionali, anche prima. In Québec l’intervento è possibile a sedici anni, mentre in Belgio l’UZ Gent è finito sotto accusa quando una figlia è stata indirizzata a una mastectomia nel giro di una settimana. Si tratta di una questione fondamentale. Una ragazza di 14 o 16 anni:

• non è in grado di valutare realisticamente l’impatto della perdita permanente della capacità di allattare su una futura maternità;
• si trova in una fase della vita in cui identità, sessualità e immagine corporea sono ancora in pieno sviluppo;
• presenta spesso problematiche comorbide — tratti autistici, disturbi alimentari, ansia sociale, traumi — che in un percorso medico rapido rimangono poco considerate;
• inoltre, nella maggior parte dei casi, non ha attraversato un periodo di disforia stabile e persistente fin dalla prima infanzia — un criterio ancora previsto dal Dutch Protocol originale.

La Cass Review (2024) ha raccomandato un’esplicita prudenza riguardo alla chirurgia sulle persone minorenni, considerata l’irreversibilità e l’assenza di solide ricerche a lungo termine. Diversi Paesi europei (Regno Unito, Svezia, Finlandia) hanno adottato questa raccomandazione. Nei Paesi Bassi tale prudenza è stata applicata solo in misura limitata. Una diagnosi accurata e una valutazione nell’ottica della tutela dei minori sono essenziali per un intervento irreversibile come questo.

Il consenso informato nelle persone minorenni è problematico

Il consenso informato presuppone che il paziente comprenda e sia in grado di valutare la natura, le conseguenze e le alternative di un intervento. Nelle persone minorenni ciò è strutturalmente limitato: la corteccia prefrontale, coinvolta nella valutazione a lungo termine, è ancora in fase di sviluppo fino a circa 25 anni. Un adolescente può comprendere razionalmente che l’allattamento diventerà impossibile; sul piano emotivo e biografico, tuttavia, questa perdita diventa reale solo quando emerge il desiderio di avere figli — una fase che arriva anni dopo. Firmare un documento non rende il consenso realmente informato nel senso psicologico adulto.

Rimpianto e detransizione

I tassi di rimpianto riportati dagli studi più vecchi sono bassi, ma tali studi presentano gravi carenze metodologiche: follow-up brevi, un’elevata perdita al follow-up e gruppi di partecipanti non rappresentativi della coorte attuale (costituita prevalentemente da ragazze adolescenti dopo il 2015). Aumentano le testimonianze di persone che hanno effettuato la detransizione e si sono fatte rimuovere i seni — spesso giovani donne che in seguito considerano questa scelta irreversibile come una decisione presa durante una fase di sofferenza psicologica. Vedi anche Detransizione.

Rimborso nei Paesi Bassi

La mastectomia come parte dell’assistenza di genere è rimborsata dall’assicurazione sanitaria di base presso i centri riconosciuti. I tempi di attesa variano.