La Cass Review spiegata

La Cass Review è un’indagine indipendente sull’assistenza pediatrica di genere in Inghilterra. È stata commissionata dal NHS England nell’autunno 2020, guidata dalla pediatra dott.ssa Hilary Cass, e il 10 aprile 2024 ha portato alla pubblicazione di un rapporto finale (fonte) che definisce debole l’evidenza a sostegno del trattamento medico dei minori con disforia di genere e raccomanda un’organizzazione diversa dell’assistenza. Dopo il rapporto intermedio del marzo 2022, il NHS England aveva già deciso di sostituire il servizio GIDS di Tavistock con servizi regionali (fonte); GIDS ha chiuso alla fine di marzo 2024. Il NHS ha smesso nel marzo 2024 di prescrivere di routine i bloccanti della pubertà ai minori di 18 anni e, nel dicembre 2024, il governo britannico ha reso a tempo indeterminato il divieto delle prescrizioni private (fonte).

Per saperne di più su questo sito: Cass Review (Regno Unito, 2024), University of York — revisioni sistematiche Cass e UK National Archives — allegati Cass.

Il contesto: la crisi di GIDS e Tavistock

Il Gender Identity Development Service (GIDS) del Tavistock and Portman NHS Foundation Trust è stato fondato nel 1989 ed è stato a lungo l’unico servizio nazionale di assistenza di genere per bambini e giovani in Inghilterra. Prima del 2009 GIDS seguiva meno di cinquanta bambini all’anno; dal 2014 gli invii sono aumentati in modo esponenziale, fino a circa 5.000 nel 2021/22 secondo i suoi stessi dati, una cifra in cui, secondo Cass, possono esserci doppi conteggi. La maggioranza era composta da giovani registrati come femmine alla nascita che si presentavano nella prima adolescenza (fonte). Anche persone interne al servizio hanno espresso preoccupazioni, tra cui lo psichiatra David Bell, che nel 2018, come governor in rappresentanza del personale, ha scritto un rapporto interno in cui definiva GIDS «not fit for purpose», e il membro del consiglio Marcus Evans, che si è dimesso in risposta (fonte).

Nel caso Bell vs Tavistock — promosso dalla detransitioner Keira Bell — l’Alta Corte britannica ha stabilito il 1° dicembre 2020 che è «highly unlikely» che un bambino di 13 anni o meno possa acconsentire ai bloccanti della pubertà, e ha dubitato che i quattordicenni e i quindicenni possano comprendere i rischi a lungo termine. Nel settembre 2021 la Court of Appeal ha annullato la sentenza: spetta ai clinici, non al tribunale, valutare se un minore sia capace di consenso (fonte). La Cass Review era già stata commissionata nell’autunno 2020. Nel gennaio 2021 la Care Quality Commission ha valutato GIDS come «inadequate» (stessa fonte). Alla fine di marzo 2024 la clinica è stata chiusa.

Metodo: revisioni sistematiche attraverso York

La University of York ha condotto per conto di Cass otto revisioni sistematiche (di cui due sulle linee guida) e un’indagine internazionale; insieme sono nove articoli su Archives of Disease in Childhood (2024) (fonte). Il rapporto finale completo è disponibile attraverso il UK National Archives.

Le revisioni sui bloccanti della pubertà (50 studi: 1 di qualità alta, 25 di qualità media e 24 di qualità bassa) e sugli ormoni (53 studi: 1 alta, 33 media, 19 bassa) comprendono in totale 103 studi; gli studi di bassa qualità non sono stati inclusi nella sintesi (fonte). Nella prefazione Cass definisce questo ambito «un’area di evidenze straordinariamente deboli» («remarkably weak evidence»). La revisione sui bloccanti della pubertà ha concluso che non si possono trarre conclusioni sull’effetto sulla disforia di genere, sulla salute mentale e sullo sviluppo cognitivo (fonte). Nella sua valutazione delle linee guida, Cass scrive che le prime versioni delle linee guida della Endocrine Society (2009) e di WPATH 7 hanno influenzato quasi tutte le altre e che le due sono strettamente collegate; questa «circolarità» potrebbe spiegare perché vi è un apparente consenso nonostante le evidenze siano scarse (paragrafi 9.20-9.22). Secondo Cass, solo le linee guida finlandese (2020) e svedese (2022) potevano essere raccomandate per l’uso nella pratica (paragrafo 9.24; fonte).

Principali risultati

• Le basi scientifiche per il trattamento medico della disforia di genere nei minori sono deboli. Per i bloccanti della pubertà, le revisioni di York non hanno trovato cambiamenti nella disforia di genere né nella soddisfazione corporea, e hanno trovato evidenze insufficienti o contraddittorie sul benessere psicologico, sullo sviluppo cognitivo, sul rischio cardiometabolico e sulla fertilità; la densità ossea diminuisce durante la soppressione. Per gli ormoni non si sono potute trarre conclusioni sulla disforia di genere, sulla salute psicosociale, sullo sviluppo cognitivo o sulla fertilità, anche se vi sono indizi, provenienti soprattutto da studi pre-post, che il trattamento ormonale possa migliorare la salute psicologica (paragrafi 81-85; fonte).
• Secondo Cass, i bloccanti della pubertà non sono un pulsante di pausa dimostrato. Nello studio britannico di intervento precoce il 98% (43 su 44) dei giovani in trattamento con bloccanti è passato agli ormoni; Cass scrive che non vi è alcuna prova che i bloccanti diano tempo per riflettere e che vi è il timore che possano modificare la traiettoria dello sviluppo psicosessuale e dell’identità di genere (paragrafo 83; fonte).
• Il gruppo di pazienti è cambiato: mentre in passato venivano inviati soprattutto bambini piccoli registrati come maschi alla nascita, dal 2014 circa si sono presentate soprattutto adolescenti registrate come femmine alla nascita, con, secondo il rapporto, molta neurodiversità e/o problemi di salute mentale concomitanti (fonte).
• Il rapporto intermedio (2022) ha descritto il «diagnostic overshadowing»: una volta individuata una problematica di genere in un giovane, altre esigenze importanti possono passare in secondo piano (fonte). Secondo il rapporto finale, alcuni curanti hanno abbandonato la consueta valutazione ampia del paziente, e la diagnosi di disforia di genere non prevede in modo affidabile se qualcuno manterrà un’incongruenza di genere duratura né se il trattamento medico sia l’opzione migliore (paragrafo 98; fonte).
• Mancano informazioni sugli esiti a lungo termine (paragrafi 89-90). Uno studio di collegamento dei dati su circa 9.000 giovani passati per GIDS non è partito perché sei delle sette cliniche per adulti non hanno voluto collaborare; Cass lo ha definito molto deludente e ha raccomandato che il NHS England disponga la partecipazione delle cliniche (raccomandazione 5; fonte). Secondo Cass non si sa quanti giovani detransizionino dopo un trattamento ormonale perché mancano ricerche a lungo termine (paragrafo 87); per la revisione si è parlato anche con persone che hanno interrotto la propria transizione, e Cass raccomanda che il NHS England garantisca un servizio per chi sta valutando la detransizione (fonte).
• La transizione sociale nei bambini è definita da Cass un intervento attivo. Non vi è alcuna prova chiara che la transizione sociale nell’infanzia abbia effetti positivi o negativi sulla salute mentale; Cass ritiene possibile che modifichi la traiettoria dello sviluppo dell’identità e consiglia un approccio più cauto per i bambini che per gli adolescenti, con il coinvolgimento clinico dei genitori (paragrafi 12.5, 12.31, 12.36; fonte).
• Nel rapporto intermedio, operatori dell’assistenza primaria e secondaria hanno riferito di sentire la pressione a seguire un approccio incondizionatamente affermativo, in contrasto con il normale processo di valutazione clinica e diagnosi (fonte).
• Secondo il rapporto finale, i giovani con disforia di genere hanno un rischio elevato di suicidio, ma questo appare paragonabile a quello di altri giovani con problemi psicologici e psicosociali analoghi; la revisione sistematica non ha sostenuto l’affermazione che il trattamento di affermazione di genere riduca il rischio di suicidio (paragrafo 15.36; fonte).
• Nei bambini che si presentano precocemente, l’incongruenza di genere scompare, secondo Cass, per lo più prima della pubertà; in una piccola parte persiste (fonte); si veda desistenza.

Raccomandazioni

• Una rete di centri regionali con una valutazione ampia e olistica (raccomandazione 11), in cui ogni caso preso in considerazione per un trattamento medico sia discusso in un team multidisciplinare nazionale (raccomandazione 9; fonte).
• Bloccanti della pubertà solo nell’ambito di un protocollo di ricerca (lettera di Cass al NHS England, luglio 2023); lo studio sui bloccanti della pubertà deve far parte di un programma di ricerca completo (raccomandazione 6, stessa fonte).
• Per gli ormoni l’opzione è disponibile dai 16 anni, ma Cass raccomanda «extreme caution» (estrema cautela), con una chiara motivazione clinica per non aspettare i 18 anni (raccomandazione 8, stessa fonte).
• Una valutazione ampia dei bisogni di ogni giovane inviato, con screening dei disturbi del neurosviluppo come l’autismo e una valutazione della salute mentale (fonte).
• A tutti i bambini dovrebbero essere offerti consulenza e preservazione della fertilità prima di un percorso medico (raccomandazione 10, stessa fonte).
• Un programma di ricerca sulle caratteristiche, sugli interventi e sugli esiti di ogni giovane che si rivolge ai servizi di genere del NHS, con consenso al follow-up fino all’età adulta (raccomandazione 6), e la partecipazione delle cliniche allo studio di collegamento dei dati (raccomandazione 5).
• Servizi per i 17-25enni presso ogni centro regionale (raccomandazione 23; fonte).

La risposta del NHS England e del governo britannico

Il NHS England ha pubblicato la propria risposta al rapporto finale il 10 aprile 2024; la risposta ufficiale del NHS descrive la transizione verso centri regionali e il fatto che i bloccanti della pubertà non sono più disponibili di routine nell’assistenza di genere del NHS per bambini e giovani. Nel dicembre 2024 il governo britannico ha reso a tempo indeterminato il divieto di vendita e fornitura di bloccanti della pubertà ai minori di 18 anni tramite prescrizioni private; il divieto vale in tutto il Regno Unito e sarà riesaminato nel 2027 — si veda l’annuncio del governo britannico.

Conseguenze per i Paesi Bassi

La Cass Review è delicata per i Paesi Bassi perché il modello olandese (il Dutch Protocol, sviluppato secondo Cass da Peggy Cohen-Kettenis) è stato imitato a livello internazionale: nel 2007 è stata aperta a Boston una clinica sul modello olandese (paragrafi 2.13-2.14; fonte). Il primo studio sulla soppressione della pubertà, su 70 giovani (de Vries et al., 2011), li ha confrontati prima e durante la soppressione e non ha rilevato cambiamenti nella disforia di genere né nella soddisfazione corporea (fonte); anche lo studio britannico di Carmichael et al. (2021) non ha rilevato cambiamenti nella disforia di genere o nella soddisfazione corporea (paragrafo 82, stessa fonte di cui sopra). Si veda anche il Dutch Protocol.

Nella sua lettera al Parlamento del 4 giugno 2024 la ministra ha scritto che le conclusioni della Cass Review, nella misura in cui sono rilevanti per il contesto olandese, saranno tenute in considerazione nella revisione dello standard di qualità; il Radboudumc ha dichiarato di poter condividere le raccomandazioni, che nei Paesi Bassi sono già prassi da tempo (fonte). Il 30 giugno 2026 il Consiglio olandese della sanità (Gezondheidsraad) ha pubblicato il suo parere Assistenza transgender per i giovani: giudica la certezza delle evidenze sugli effetti da bassa a molto bassa, definisce l’assistenza olandese organizzata con cura e non vede motivo di organizzarla diversamente, e scrive che la letteratura inglese su cui si basa la Cass Review non è senz’altro applicabile alla situazione olandese (fonte).

Impatto internazionale

Cass indica le linee guida finlandese (2020) e svedese (2022) come le uniche che potevano essere raccomandate per l’uso nella pratica; entrambe collegano la mancanza di evidenze solide alla raccomandazione di offrire i trattamenti nell’ambito della ricerca (paragrafi 9.23-9.24; fonte). Svezia e Norvegia avevano già tratto proprie conclusioni prima del rapporto finale: nel dicembre 2022 la Socialstyrelsen ha formulato una raccomandazione negativa debole per i bloccanti della pubertà, gli ormoni del sesso opposto e la mastectomia nei minori (fonte), e nel marzo 2023 Ukom ha raccomandato di definire questi trattamenti come «utprøvende behandling» (trattamento sperimentale) (fonte). In Australia, il Queensland applica dal 28 gennaio 2025 una pausa nell’avvio di trattamenti con bloccanti della pubertà e ormoni per i nuovi pazienti sotto i 18 anni nell’assistenza pubblica.

Critiche e replica

Anche la Cass Review è stata criticata. Il 17 maggio 2024 WPATH e USPATH hanno rimproverato alla revisione un «selective and inconsistent use of evidence» (uso selettivo e incoerente delle evidenze) (fonte). Nel 2024 un gruppo attorno a Meredithe McNamara (Yale School of Medicine) ha sostenuto che l’enfasi della revisione sulle evidenze di «alta qualità» è inappropriata, perché anche in altri settori della medicina molta assistenza necessaria si basa su evidenze di qualità moderata, bassa o molto bassa (fonte); si veda l’articolo sul rapporto Yale e sulle cause giudiziarie in cui viene utilizzato. Noone et al. hanno concluso nel 2025, su BMC Medical Research Methodology, che le revisioni sistematiche della Cass Review presentano un alto rischio di distorsione (fonte), mentre Cheung et al. hanno scritto su Archives of Disease in Childhood che la revisione ha ricevuto un ampio sostegno dal mondo clinico (fonte). A proposito di WPATH, il 31 ottobre 2024 The BMJ ha riferito che ricercatori della Johns Hopkins, che conducevano revisioni delle evidenze per WPATH, scrivevano di avere problemi con il committente, che cercava di limitare la loro possibilità di pubblicare; WPATH ha negato di aver vietato la pubblicazione (fonte); si vedano i WPATH Files. Per una trattazione più ampia della prospettiva critica, si vedano le prospettive critiche sull’assistenza di genere.

Per saperne di più su WPATH, gli Standards of Care e i WPATH Files: wpath.nl.