Pubers en gender
De puberteit is voor vrijwel iedereen een fase van ongemak met het eigen lichaam. Borstgroei, menstruatie, baardgroei, stemverandering, acne, seksuele gevoelens, twijfel over de eigen plek in de groep — het hoort er allemaal bij. De Cass Review noemt de puberteit een periode van intense, snelle verandering waarin jongeren kwetsbaar zijn voor psychische problemen, vooral meisjes, en schrijft dat ongewenste lichamelijke veranderingen voor alle jongeren oncomfortabel kunnen zijn (bron). Dat een puber zich tijdelijk vervreemd voelt van het eigen lichaam is dus op zichzelf geen aanwijzing voor een aangeboren verkeerd geslacht.
Een sterke stijging van aanmeldingen — en geen enkele verklaring
Volgens de Cass Review zag de Britse genderkliniek GIDS vóór 2009 minder dan 50 kinderen per jaar. Vanaf 2014 stegen de verwijzingen exponentieel; in 2021/22 waren het er ongeveer 5.000, met de kanttekening dat daarbij dubbeltellingen kunnen zitten. De meerderheid van de verwijzingen betrof meisjes die zich in de vroege tienerjaren meldden, terwijl in de beginjaren vooral kinderen vóór de puberteit werden aangemeld. Ook in andere landen steeg het aantal aanmeldingen; in Nederland begon de stijging in 2001, met een omslagpunt in 2011 (bron). Zie ook de groei van aanmeldingen in Nederland.
De Cass Review schrijft dat er geen enkele verklaring is voor de toename: waarschijnlijk spelen alle genoemde verklaringen in meer of mindere mate mee, en voor elke jongere is de mix anders. Het rapport noemt onder meer de invloed van sociale media en leeftijdsgenoten, en schrijft dat het verhalen heeft gehoord van meisjes op school die intense vriendschappen sloten met andere jongeren die zich afvroegen of ze trans waren en zich daarna zelf als trans gingen identificeren (zelfde bron). Zie ook Sociale media en gender en Rapid Onset Genderdysforie.
Cass Review: de bewijsbasis is zwak
De Cass Review (Hilary Cass, 2024) is een onafhankelijk onderzoek in opdracht van NHS England. Cass noemt dit in haar voorwoord 'an area of remarkably weak evidence' (vertaald: een gebied met opmerkelijk zwak bewijs) (Cass Review (volledig rapport)). De systematische reviews van de University of York voor het rapport beoordeelden 50 studies naar puberteitsremming (1 van hoge, 25 van matige en 24 van lage kwaliteit) en 53 studies naar cross-sekse hormonen (1 van hoge, 33 van matige en 19 van lage kwaliteit). Voor puberteitsremmers was het bewijs over het effect op genderdysforie en psychische gezondheid beperkt of tegenstrijdig; voor hormonen vond de review aanwijzingen dat de psychische gezondheid kan verbeteren, maar robuust onderzoek met langdurige follow-up ontbreekt (York, puberteitsremming; Cass Review).
Over de bewering dat behandeling suïcide voorkomt, schrijft de Cass Review dat het bewijs de stelling dat genderbevestigende behandeling het suïciderisico verlaagt niet voldoende ondersteunt, en dat sommige clinici druk voelen om een medische route te steunen op basis van berichten dat het wel zo is (paragraaf 15.36 en 15.43; zelfde bron). Het rapport benadrukt dat het leed van deze jongeren echt is.
De Zweedse SBU concludeerde in 2022 dat het wetenschappelijk bewijs onvoldoende is om de effecten van puberteitsremming en hormoonbehandeling op genderdysforie, psychosociale gezondheid en kwaliteit van leven bij adolescenten te beoordelen (SBU). De Zweedse Socialstyrelsen beveelt sinds 2022 aan deze behandelingen in onderzoeksverband te geven en daarbuiten alleen in uitzonderlijke gevallen (bron). De Finse raad COHERE schreef in 2020 dat voor minderjarigen geen medische behandeling bestaat die als evidence-based kan gelden, noemde geslachtsaanpassing bij minderjarigen een experimentele praktijk en liet puberteitsremming per geval na zorgvuldige afweging toe (COHERE-aanbeveling, onofficiële Engelse vertaling). De Noorse commissie Ukom adviseerde in 2023 om puberteitsremmers en hormonale en chirurgische behandeling bij minderjarigen als experimentele behandeling aan te merken (bron). In Denemarken schreef Ugeskrift for Læger in 2023 dat de aanpak voorzichtiger is geworden en minder jongeren hormoonbehandeling krijgen (bron). In Engeland besloot NHS England op 12 maart 2024 puberteitsremmers niet langer routinematig te verstrekken (bron), en maakte de Britse regering in december 2024 het verbod op verkoop en levering van puberteitsremmers via particuliere recepten aan jongeren onder de 18 voor onbepaalde tijd (Brits permanent verbod op particuliere voorschriften).
Puberteitsblokkers zijn geen 'pauzeknop'
Puberteitsblokkers (GnRH-analogen) werden lange tijd gepresenteerd als een pauzeknop die een jongere tijd geeft om na te denken. De Cass Review schrijft dat verreweg de meeste jongeren die met blokkers beginnen doorstromen naar masculiniserende of feminiserende hormonen, dat er daarom geen bewijs is dat blokkers tijd kopen om na te denken, en dat er zorg is dat ze het verloop van de psychoseksuele en genderidentiteitsontwikkeling kunnen veranderen (paragraaf 83; bron). In het Dutch Protocol-cohort uit Leiden begon 87 procent (125 van de 143 jongeren) daarna met hormonen; de auteurs wijzen erop dat dit mogelijk komt doordat de toelatingscriteria jongeren selecteren die waarschijnlijk doorgaan (Brik e.a. 2020, PubMed). In de Britse vroege-interventiestudie koos 98 procent (43 van de 44) voor cross-sekse hormonen (Carmichael e.a. 2021, PubMed). Onderzoek van het Amsterdam UMC liet zien dat ruim vier op de vijf verwezen jongeren aan een medisch traject begonnen: 1.206 van de 1.470 jongeren die tussen 2009 en 2019 werden verwezen (de Rooy e.a. 2026, PubMed). Waarom het beeld van de pauzeknop volgens de site misleidt, is uitgewerkt op puberteitsblokkers.nl.
Over de lichamelijke gevolgen: de York-review vond in meerdere studies een lagere botdichtheid tijdens de behandeling (bron), en de Cass Review schrijft dat het bewijs over de effecten op cognitieve ontwikkeling en vruchtbaarheid onvoldoende of tegenstrijdig is (bron). Volgens de Gezondheidsraad leidt behandeling met remmers in de vroege puberteit bij trans meisjes in principe tot onvruchtbaarheid, tenzij zij bereid zijn langdurig met de remmers te stoppen; de effecten op cognitie en vruchtbaarheid zijn volgens de raad nog onvoldoende onderzocht (bron).
Psychische comorbiditeit en de neiging tot één verklaring
Volgens de systematische review voor de Cass Review hebben kinderen die naar genderklinieken worden verwezen hogere dan verwachte niveaus van autisme, ADHD, angst, depressie, eetstoornissen, suïcidaliteit, zelfbeschadiging en nare ervaringen in de kindertijd (bron). In de samengevatte studies had 9 procent van de verwezen jongeren een autismediagnose (0 tot 26 procent per studie); zie ook eetstoornissen, autismespectrumstoornis en ADHD. Van de studies die rapporteerden over nare ervaringen in de kindertijd, vond men bij 5 tot 19 procent seksueel misbruik en bij 11 tot 67 procent mishandeling of verwaarlozing (zelfde bron). De Cass Review schrijft dat het voor sommige jongeren waarschijnlijk is dat de stress van de tienerjaren zich uit als genderdistress, bijvoorbeeld naast eetstoornissen of lichaamsdysmorfie, en beveelt aan dat de zorg ook die bijkomende problemen beoordeelt en behandelt (zelfde bron).
De cognitieve realiteit van een puberbrein
Volgens de Cass Review gaat de hersenrijping door tot ongeveer het midden van de twintig en rijpt de prefrontale cortex, die gaat over complexe besluitvorming en impulsbeheersing, in de jaren twintig verder. Het rapport schrijft ook dat een 15-jarige in hypothetische situaties vergelijkbare beslissingen neemt als een volwassene, maar in de praktijk risicovol gedrag kan vertonen ondanks begrip van de risico's, en noemt beslissingen over deze behandelingen voor kinderen 'uniquely difficult' (zeer moeilijk) (bron). De Finse COHERE schreef in 2020 dat de hersenontwikkeling doorgaat tot ongeveer 25 jaar en dat dit ook het vermogen beïnvloedt om de gevolgen van beslissingen voor het latere zelf te overzien (bron). Wat ouders in de eerste weken wel en niet doen als hun kind zegt trans te zijn, staat op transkind.nl.