A pirâmide da evidência nos cuidados de género

Na medicina baseada em evidências, as investigações são organizadas numa pirâmide.

A pirâmide da evidência

Na medicina baseada em evidências, as investigações são organizadas numa pirâmide. No topo estão as revisões sistemáticas e meta-análises de estudos aleatorizados controlados (ECRs). Abaixo vêm os ECRs individuais, estudos de coorte prospetivos, estudos de coorte retrospectivos, estudos de caso-controlo, séries de casos e, por fim, a opinião de especialistas.

Investigações sobre cuidados de saúde de género

Nos cuidados de saúde para pessoas transgénero, os ECRs estão praticamente ausentes; por razões práticas e éticas, é difícil aleatorizar participantes para receber ou não tratamento hormonal. A maior parte das evidências vem de estudos observacionais de coorte (Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria, rede ENIGI) e de séries de casos.

Cass Review

As revisões sistemáticas realizadas pela Universidade de York, que fundamentam a Cass Review (2024), concluíram que as evidências sobre a eficácia de bloqueadores da puberdade e hormonas do sexo oposto em jovens são, na sua maioria, de baixa qualidade. Conclusões semelhantes foram obtidas nas revisões sistemáticas que fundamentaram as mudanças de política suecas, finlandesas e norueguesas. Um resumo das revisões do NICE britânico, que também classificaram as evidências como de qualidade muito baixa, está disponível em transkompas.nl.

GRADE: quão certas são as evidências

Além da pirâmide, os elaboradores de diretrizes usam o sistema GRADE. Classifica a certeza das evidências em quatro níveis: alta, moderada, baixa e muito baixa. As investigações observacionais começam no nível baixo e podem ser rebaixadas ou elevadas, por exemplo, perante um efeito grande ou, ao contrário, de muitas perdas de participantes. Uma certeza muito baixa significa que o efeito real provavelmente difere substancialmente do que os estudos mostram.

Porque faltam estudos aleatorizados

Num estudo aleatorizado, o acaso determina quem recebe o tratamento. No caso dos bloqueadores da puberdade e das hormonas, isso é difícil. Participantes e médicos percebem naturalmente quem está a ser tratado, de modo que não é possível manter o ensaio cego. Os jovens que ficam no grupo de controlo podem procurar o tratamento noutro lugar ou desistir. E quem está convencido da utilidade do tratamento considera antiético negá-lo. Os críticos contrapõem que também é antiético aplicar amplamente um tratamento invasivo sem que a sua eficácia tenha sido demonstrada.

O que isto significa para as políticas públicas

Os países tiram conclusões diferentes das mesmas evidências frágeis. Finlândia, Suécia e Inglaterra argumentam que um tratamento com consequências irreversíveis só pode ser aplicado amplamente quando os seus benefícios estiverem comprovados e, por isso, limitam-no a exceções ou à investigação. Outros países, incluindo os Países Baixos, mantêm a prática existente e apontam para a experiência clínica. As próprias revisões estão descritas em revisões sistemáticas nos cuidados de saúde de género; as armadilhas das investigações subjacentes, em enviesamentos nas investigações sobre género. A questão subjacente sobre o que a medicina deve aos doentes é abordada em medicina como recuperação ou como projeto de bem-estar.