Mastectomia

A mastectomia no contexto dos cuidados de saúde de género — frequentemente designada por “top surgery” — consiste na remoção cirúrgica de mamas saudáveis em mulheres biológicas, com o objetivo de criar um tórax de aparência masculina. A intervenção é procurada por homens trans e pessoas não binárias, cada vez mais também por raparigas menores de idade. É totalmente irreversível.

Técnicas

Em mamas menores, utiliza-se uma técnica periareolar ou “keyhole”, com cicatrizes menores à volta da aréola. Em mamas maiores, a técnica de “double incision” é o padrão: duas incisões horizontais sob cada mama, com remoção de todo o tecido mamário e reposicionamento dos mamilos como enxertos de pele livres. Nesta técnica, o aporte de sangue ao mamilo é totalmente interrompido; o mamilo volta a aderir como um enxerto de pele.

O que se perde, permanentemente

A intervenção remove completamente o tecido glandular mamário. As consequências são permanentes e incluem, entre outras:

• Impossibilidade de amamentar. Após uma mastectomia, nunca será possível amamentar um filho no futuro. Para menores de idade que tomam esta decisão antes de conseguirem sequer perspetivar um eventual desejo de ter filhos, trata-se de uma perda que fica permanentemente fora do seu alcance.
• Sensibilidade dos mamilos: na técnica de double incision com transplante livre do mamilo, a sensibilidade erógena e tátil do mamilo perde-se permanentemente ou fica muito reduzida na maioria dos casos. Também com outras técnicas a sensibilidade pode diminuir.
• Sensibilidade da pele: a dormência ou alteração da sensibilidade da pele do tórax é comum e parcialmente permanente.
• Consequências estéticas: cicatrizes horizontais visíveis sob o tórax (double incision), dobras de pele salientes nas extremidades da cicatriz (“dog ears”), assimetria, irregularidades do contorno, hiperpigmentação ou hipopigmentação e, em parte dos casos, perda de tecido mamilar transplantado devido a necrose.
• Complicações: hematoma, seroma, infeção, cicatrização retardada, problemas na sutura da ferida, cicatrizes hipertróficas ou formação de queloides. Uma visão geral dos riscos de complicações está disponível em transgids.nl.

Mastectomia em menores de idade

Nos Países Baixos, a mastectomia também é realizada em menores de idade, por vezes a partir dos 16 anos, e em algumas clínicas internacionais ainda mais cedo. No Quebeque, a intervenção é possível aos 16 anos, e na Bélgica o UZ Gent foi alvo de críticas quando uma filha foi encaminhada para uma mastectomia no prazo de uma semana. Trata-se de uma questão fundamental. Uma rapariga de 14 ou 16 anos:

• não consegue perspetivar realisticamente o impacto da perda permanente da capacidade de amamentar numa futura maternidade;
• encontra-se numa fase da vida em que a sua identidade, sexualidade e imagem corporal ainda estão em pleno desenvolvimento;
• apresenta frequentemente problemas comórbidos — traços de autismo, perturbações alimentares, ansiedade social, trauma — que ficam subvalorizados num processo médico acelerado;
• além disso, na maioria dos casos, não passou por um quadro de disforia persistente e estável desde a primeira infância — um critério que o Dutch Protocol original ainda exigia.

A Cass Review (2024) recomendou uma prudência explícita relativamente à cirurgia em menores de idade, tendo em conta a irreversibilidade e a ausência de investigação robusta a longo prazo. Vários países europeus (Reino Unido, Suécia, Finlândia) adotaram esta recomendação. Nos Países Baixos, essa prudência foi implementada apenas de forma limitada. Um diagnóstico cuidadoso e uma avaliação do ponto de vista da proteção infantil são essenciais perante uma intervenção irreversível como esta.

O consentimento informado em menores de idade é problemático

O consentimento informado pressupõe que o paciente compreende e consegue ponderar a natureza, as consequências e as alternativas de uma intervenção. Em menores de idade, essa capacidade é estruturalmente limitada: o córtex pré-frontal, envolvido na avaliação a longo prazo, ainda está em desenvolvimento até cerca dos 25 anos. Um adolescente pode compreender racionalmente que a amamentação se tornará impossível; emocionalmente e biograficamente, porém, essa perda só se torna real quando existe um desejo próprio de ter filhos — uma fase que surge anos mais tarde. A assinatura de um documento não torna o consentimento verdadeiramente informado no sentido psicológico adulto.

Arrependimento e destransição

As taxas de arrependimento são baixas nos estudos mais antigos, mas esses estudos apresentam grandes limitações metodológicas: acompanhamento curto, elevada perda de seguimento e grupos que não são representativos da coorte atual (predominantemente raparigas adolescentes após 2015). Os relatos de pessoas que fizeram a destransição e removeram as mamas — frequentemente mulheres jovens que mais tarde veem a decisão como uma escolha irreversível tomada durante uma fase de sofrimento psicológico — estão a aumentar. Consulte também Destransição.

Comparticipação nos Países Baixos

A mastectomia como parte dos cuidados de saúde de género é comparticipada pelo seguro de saúde básico em centros reconhecidos. Os tempos de espera variam.