Adolescentes e género
A puberdade é, para praticamente todas as pessoas, uma fase de desconforto com o próprio corpo. Crescimento das mamas, menstruação, crescimento da barba, mudança da voz, acne, sentimentos sexuais, dúvidas sobre o próprio lugar no grupo — tudo isso faz parte. A Cass Review descreve a puberdade como um período de mudanças intensas e rápidas em que os jovens são vulneráveis a problemas de saúde mental, sobretudo as raparigas, e escreve que mudanças corporais indesejadas podem ser desconfortáveis para todos os jovens (fonte). O facto de um adolescente se sentir temporariamente estranho em relação ao próprio corpo não é, portanto, por si só, um indício de ter nascido com o sexo errado.
Um forte aumento dos pedidos — e nenhuma explicação única
Segundo a Cass Review, a clínica britânica de género GIDS recebia antes de 2009 menos de 50 crianças por ano. A partir de 2014, os encaminhamentos aumentaram de forma exponencial; em 2021/22 foram cerca de 5000, com a ressalva de que podem incluir contagens duplicadas. A maioria dos encaminhamentos dizia respeito a raparigas que se apresentavam no início da adolescência, enquanto nos primeiros anos eram sobretudo crianças pré-púberes que eram encaminhadas. Também noutros países o número de pedidos aumentou; nos Países Baixos, o aumento começou em 2001, com um ponto de viragem em 2011 (fonte). Veja também o crescimento dos pedidos nos Países Baixos.
A Cass Review escreve que não existe uma única explicação para o aumento: provavelmente todas as explicações apresentadas contribuem, em maior ou menor grau, e a combinação é diferente para cada jovem. O relatório menciona, entre outros fatores, a influência das redes sociais e dos pares, e escreve que ouviu relatos de raparigas na escola que criaram amizades intensas com outros jovens que se questionavam sobre se eram trans e que depois passaram elas próprias a identificar-se como trans (mesma fonte). Veja também Redes sociais e género e Disforia de género de início rápido.
Cass Review: a base de evidências é fraca
A Cass Review (Hilary Cass, 2024) é uma investigação independente encomendada pelo NHS England. No seu prefácio, Cass descreve esta área como 'an area of remarkably weak evidence' (traduzido: uma área com evidências notavelmente fracas) (Cass Review (relatório completo)). As revisões sistemáticas da Universidade de York para o relatório avaliaram 50 estudos sobre o bloqueio da puberdade (1 de qualidade alta, 25 de qualidade moderada e 24 de qualidade baixa) e 53 estudos sobre hormonas do sexo oposto (1 de qualidade alta, 33 de qualidade moderada e 19 de qualidade baixa). No caso dos bloqueadores da puberdade, as evidências sobre o efeito na disforia de género e na saúde mental eram limitadas ou contraditórias; no caso das hormonas, a revisão encontrou indícios de que a saúde mental pode melhorar, mas faltam investigações sólidas com acompanhamento a longo prazo (York, bloqueio da puberdade; Cass Review).
Sobre a alegação de que o tratamento previne o suicídio, a Cass Review escreve que as evidências não sustentam suficientemente a tese de que o tratamento de afirmação de género reduz o risco de suicídio, e que alguns clínicos sentem pressão para apoiar um percurso médico com base em relatos de que assim é (parágrafos 15.36 e 15.43; mesma fonte). O relatório sublinha que o sofrimento destes jovens é real.
O SBU sueco concluiu em 2022 que as evidências científicas são insuficientes para avaliar os efeitos do bloqueio da puberdade e do tratamento hormonal na disforia de género, na saúde psicossocial e na qualidade de vida de adolescentes (SBU). A Socialstyrelsen sueca recomenda desde 2022 que estes tratamentos sejam dados em contexto de investigação e, fora dele, apenas em casos excecionais (fonte). O conselho finlandês COHERE escreveu em 2020 que, para menores, não existe nenhum tratamento médico que possa ser considerado baseado em evidências, descreveu a reatribuição de género em menores como uma prática experimental e permitiu o bloqueio da puberdade caso a caso, após ponderada avaliação (recomendação da COHERE, tradução inglesa não oficial). A comissão norueguesa Ukom aconselhou em 2023 que os bloqueadores da puberdade e o tratamento hormonal e cirúrgico em menores fossem classificados como tratamento experimental (fonte). Na Dinamarca, a Ugeskrift for Læger escreveu em 2023 que a abordagem se tornou mais cautelosa e que menos jovens recebem tratamento hormonal (fonte). Em Inglaterra, o NHS England decidiu a 12 de março de 2024 deixar de fornecer rotineiramente bloqueadores da puberdade (fonte), e o Governo britânico tornou, em dezembro de 2024, a proibição da venda e do fornecimento de bloqueadores da puberdade por receita privada a menores de 18 anos válida por tempo indeterminado (Proibição britânica permanente das receitas privadas).
Bloqueadores da puberdade não são um 'botão de pausa'
Os bloqueadores da puberdade (análogos de GnRH) foram durante muito tempo apresentados como um botão de pausa que dá ao jovem tempo para pensar. A Cass Review escreve que a grande maioria dos jovens que começam os bloqueadores passa depois a hormonas masculinizantes ou feminizantes, que por isso não há evidência de que os bloqueadores ganhem tempo para refletir, e que existe a preocupação de que possam alterar o curso do desenvolvimento psicossexual e da identidade de género (parágrafo 83; fonte). Na coorte de Leiden do Protocolo Holandês, 87 por cento (125 de 143 jovens) começaram depois hormonas; os autores salientam que isto pode dever-se ao facto de os critérios de admissão selecionarem jovens que provavelmente prosseguirão (Brik et al. 2020, PubMed). No estudo britânico de intervenção precoce, 98 por cento (43 de 44) optaram por hormonas do sexo oposto (Carmichael et al. 2021, PubMed). Uma investigação do Amsterdam UMC mostrou que mais de quatro em cada cinco jovens encaminhados iniciaram um percurso médico: 1206 dos 1470 jovens encaminhados entre 2009 e 2019 (de Rooy et al. 2026, PubMed). A razão pela qual, segundo o sítio, a imagem do botão de pausa é enganosa está explicada em puberteitsblokkers.nl.
Sobre as consequências físicas: a revisão de York encontrou, em vários estudos, uma densidade óssea mais baixa durante o tratamento (fonte), e a Cass Review escreve que as evidências sobre os efeitos no desenvolvimento cognitivo e na fertilidade são insuficientes ou contraditórias (fonte). Segundo o Conselho de Saúde neerlandês (Gezondheidsraad), o tratamento com bloqueadores no início da puberdade em raparigas trans conduz, em princípio, à infertilidade, a menos que estejam dispostas a interromper os bloqueadores durante muito tempo; os efeitos na cognição e na fertilidade ainda não foram, segundo o conselho, suficientemente estudados (fonte).
Comorbidades psíquicas e a tendência para procurar uma única explicação
Segundo a revisão sistemática para a Cass Review, as crianças encaminhadas para clínicas de género apresentam níveis de autismo, PHDA, ansiedade, depressão, perturbações alimentares, suicidalidade, automutilação e experiências adversas na infância superiores ao esperado (fonte). Nos estudos agregados, 9 por cento dos jovens encaminhados tinham um diagnóstico de autismo (0 a 26 por cento por estudo); veja também perturbações alimentares, perturbação do espetro autista e TDAH. Nos estudos que reportaram experiências adversas na infância, encontrou-se abuso sexual em 5 a 19 por cento dos casos e maus-tratos ou negligência em 11 a 67 por cento (mesma fonte). A Cass Review escreve que, para alguns jovens, é provável que o stress da adolescência se manifeste como sofrimento de género, por exemplo a par de perturbações alimentares ou dismorfia corporal, e recomenda que os cuidados avaliem e tratem também esses problemas associados (mesma fonte).
A realidade cognitiva de um cérebro adolescente
Segundo a Cass Review, a maturação do cérebro continua até cerca de meados da casa dos vinte anos, e o córtex pré-frontal, que trata da tomada de decisões complexas e do controlo dos impulsos, continua a amadurecer durante os vinte anos. O relatório escreve também que um jovem de 15 anos toma, em situações hipotéticas, decisões semelhantes às de um adulto, mas que na prática pode apresentar comportamentos de risco apesar de compreender os riscos, e descreve as decisões sobre estes tratamentos para crianças como 'uniquely difficult' (singularmente difíceis) (fonte). A COHERE finlandesa escreveu em 2020 que o desenvolvimento do cérebro continua até cerca dos 25 anos e que isso também influencia a capacidade de antecipar as consequências das decisões para o eu futuro (fonte). O que os pais devem e não devem fazer nas primeiras semanas quando o filho diz ser trans está explicado em transkind.nl.