Diagnostic de la dysphorie de genre

Le diagnostic de dysphorie de genre est posé par un psychologue ou un psychiatre sur la base de l’auto-évaluation et du jugement clinique, au regard des critères du DSM-5 ou de la CIM-11. Il n’existe ni biomarqueur, ni test objectif, ni substrat biologique mesurable. Le diagnostic est donc fondamentalement différent, par exemple, de celui du diabète ou du cancer : il repose sur ce qu’une personne dit de son vécu intérieur, interprété par un clinicien.

Qui pose le diagnostic ?

Dans le parcours officiel néerlandais, le diagnostic est posé par un psychologue de santé (GZ-psycholoog) ou un psychiatre au sein d’une équipe spécialisée dans les questions de genre (Amsterdam UMC, Radboudumc). En dehors de ce cadre, des psychologues en cabinet libéral et des cliniques commerciales posent également ce diagnostic, avec une qualité et une rigueur très variables. Chez certains prestataires fonctionnant selon le modèle du consentement éclairé, l’évaluation diagnostique se limite à quelques entretiens — parfois un seul — avant la prescription d’hormones. Le déroulement concret de la phase diagnostique est expliqué étape par étape sur gendermolen.nl.

Ce qui devrait être évalué

Une évaluation diagnostique responsable ne s’intéresse pas uniquement au vécu de genre, mais également aux éléments suivants :

• la durée et la stabilité de la question du genre (présente depuis la petite enfance ou apparue seulement récemment, à l’adolescence ?) ;
• les troubles psychiatriques comorbides — traits autistiques, dépression, troubles anxieux, traumatismes, troubles alimentaires, troubles de la personnalité, dissociation. Ces problèmes sont présents chez une part importante des personnes qui consultent ;
• le contexte social et familial : influence des pairs, des réseaux sociaux et des communautés en ligne, ainsi que d’éventuelles expériences sexuelles non désirées ;
• le développement et l’orientation sexuels — une orientation homosexuelle ou bisexuelle dans un environnement peu sûr peut influencer la question du genre ;
• les attentes liées à la transition et la compréhension réaliste de ce que les hormones et la chirurgie peuvent ou non apporter.

Ce qui se passe souvent en pratique

Au cours des dix dernières années, le diagnostic néerlandais s’est progressivement resserré. Sous l’effet des délais d’attente, de l’augmentation de la demande et des critiques militantes à l’égard du « gatekeeping », le nombre de séances a diminué et l’accent s’est déplacé vers la confirmation de l’identité rapportée par la personne. Cela concerne particulièrement les adolescents : la proportion de jeunes — notamment de jeunes filles — qui consultent a explosé depuis environ 2010, un phénomène qui ne correspond pas à un phénomène biologique stable, mais suggère une influence sociale considérable. Voir également la dysphorie de genre à apparition rapide.

Subjectivité et fiabilité interévaluateurs

Deux cliniciens qui voient le même patient peuvent parvenir à des conclusions différentes. Cela tient à la nature même d’un diagnostic fondé sur l’auto-évaluation et le jugement clinique, sans points de référence objectifs. Pour un trouble dont le traitement est irréversible — perte de fertilité, transformations corporelles, chirurgie — cette incertitude diagnostique constitue un problème sérieux, rarement explicité dans l’information destinée au grand public. Les données allemandes des assurances montrent en outre que le diagnostic est peu stable chez les jeunes.

DSM-5 ou CIM-11

Le DSM-5 exige une souffrance cliniquement significative pendant au moins six mois. La CIM-11 supprime le critère de souffrance et parle d’« incongruence de genre ». En pratique, le DSM-5 reste encore largement utilisé aux Pays-Bas en raison du système de remboursement. Voir également le DSM-5 et la dysphorie de genre ainsi que la CIM-11 et la diversité de genre.

Révision internationale

La Cass Review (2024) a conclu que le diagnostic dans les cliniques de genre pour jeunes était d’une qualité insuffisante, que les troubles comorbides étaient systématiquement sous-évalués et que le processus diagnostique conduisait trop rapidement à des interventions médicales. La Suède, la Finlande et la Norvège ont profondément adapté leurs pratiques et misent de nouveau sur l’évaluation psychologique comme intervention de première intention. Les Pays-Bas — autrefois berceau du Dutch Protocol — accusent un retard dans cette évolution. Voir également le Dutch Protocol et les perspectives critiques.

Dysphorie de genre à apparition rapide

La forte augmentation du nombre de jeunes filles adolescentes présentant une question du genre soudaine — souvent au sein de groupes d’amies et fréquemment après un usage intensif des réseaux sociaux — a conduit à l’émergence du concept de « rapid onset gender dysphoria » (Littman, 2018). Ce concept a été vivement contesté par des groupes militants, mais les données épidémiologiques concernant l’évolution du profil des personnes concernées sont indéniables et appellent à la rigueur diagnostique, plutôt qu’à une affirmation dogmatique. Voir également la dysphorie de genre à apparition rapide.