La pirámide de la evidencia en la atención sanitaria de género

En la medicina basada en la evidencia, la investigación se organiza en forma de pirámide.

La pirámide de la evidencia

En la medicina basada en la evidencia, la investigación se organiza en forma de pirámide. En la parte superior se sitúan las revisiones sistemáticas y los metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA). A continuación vienen los ECA individuales, los estudios de cohortes prospectivos, los estudios de cohortes retrospectivos, los estudios de casos y controles, las series de casos y, por último, la opinión de expertos.

La investigación sobre la atención sanitaria de género

En la atención sanitaria de personas transgénero prácticamente no existen ECA; por razones prácticas y éticas, resulta difícil asignar aleatoriamente a las personas a recibir o no tratamiento hormonal. La mayor parte de la evidencia procede de estudios observacionales de cohortes (la cohorte de Ámsterdam sobre disforia de género y la red ENIGI) y de series de casos.

Cass Review

Las revisiones sistemáticas realizadas por la Universidad de York, en las que se basa la Cass Review (2024), concluyeron que la evidencia sobre la eficacia de los bloqueadores de la pubertad y las hormonas del sexo opuesto en jóvenes es, en su mayor parte, de baja calidad. Las revisiones sistemáticas que respaldaron los cambios normativos suecos, finlandeses y noruegos llegaron a conclusiones similares. En transkompas.nl se encuentra un resumen de las revisiones británicas del NICE, que también calificaron la evidencia como de muy baja certeza.

GRADE: cuánta certeza ofrece la evidencia

Además de la pirámide, quienes elaboran guías clínicas utilizan el sistema GRADE. Este clasifica la certeza de la evidencia en cuatro niveles: alta, moderada, baja y muy baja. La investigación observacional comienza en el nivel bajo y puede subir o bajar de categoría, por ejemplo, ante un efecto de gran magnitud o, por el contrario, muchas pérdidas durante el seguimiento. Una certeza muy baja significa que es probable que el efecto real difiera sustancialmente de lo que muestran los estudios.

Por qué faltan estudios aleatorizados

En un estudio aleatorizado, el azar determina quién recibe el tratamiento. En el caso de los bloqueadores de la pubertad y las hormonas, esto resulta difícil. Los participantes y los médicos saben inevitablemente quién recibe el tratamiento, por lo que no es posible el cegamiento. Los jóvenes que quedan en el grupo de control pueden buscar el tratamiento en otro lugar o abandonar el estudio. Además, quienes están convencidos de la utilidad del tratamiento consideran poco ético negárselo. Los críticos argumentan que también es poco ético aplicar ampliamente un tratamiento invasivo sin haber demostrado su eficacia.

Qué significa esto para las políticas públicas

Los países extraen conclusiones diferentes de la misma evidencia débil. Finlandia, Suecia e Inglaterra sostienen que un tratamiento con consecuencias irreversibles solo puede aplicarse ampliamente si sus beneficios están demostrados, por lo que lo limitan a casos excepcionales o a la investigación. Otros países, entre ellos los Países Bajos, mantienen la práctica existente y señalan la experiencia clínica. Las propias revisiones se describen en las revisiones sistemáticas en la atención sanitaria de género; las limitaciones de la investigación subyacente, en el sesgo en la investigación sobre género. La cuestión de fondo —qué debe la medicina a sus pacientes— se aborda en la medicina como restauración o como proyecto de bienestar.