Adolescenti e genere
La pubertà è per quasi tutti una fase di disagio nei confronti del proprio corpo. Lo sviluppo del seno, le mestruazioni, la crescita della barba, il cambiamento della voce, l’acne, i sentimenti sessuali, i dubbi sul proprio posto nel gruppo: fa tutto parte del processo. La Cass Review descrive la pubertà come un periodo di cambiamenti intensi e rapidi in cui i giovani sono vulnerabili ai problemi di salute mentale, soprattutto le ragazze, e scrive che i cambiamenti fisici indesiderati possono essere sgradevoli per tutti i giovani (fonte). Il fatto che un adolescente si senta temporaneamente estraneo al proprio corpo non è quindi, di per sé, un indizio di essere nato nel sesso “sbagliato”.
Un forte aumento delle richieste — e nessuna spiegazione unica
Secondo la Cass Review, la clinica britannica per il genere GIDS vedeva prima del 2009 meno di 50 minori all’anno. Dal 2014 le segnalazioni sono aumentate in modo esponenziale; nel 2021/22 erano circa 5.000, con la precisazione che possono includere doppi conteggi. La maggioranza delle segnalazioni riguardava ragazze che si presentavano nei primi anni dell’adolescenza, mentre nei primi anni venivano segnalati soprattutto bambini prima della pubertà. Anche in altri Paesi il numero delle richieste è aumentato; nei Paesi Bassi l’aumento è iniziato nel 2001, con un punto di svolta nel 2011 (fonte). Vedi anche la crescita delle richieste nei Paesi Bassi.
La Cass Review scrive che non esiste un’unica spiegazione dell’aumento: probabilmente tutte le spiegazioni proposte incidono in misura maggiore o minore, e il mix è diverso per ogni giovane. Il rapporto cita, tra l’altro, l’influenza dei social media e dei coetanei, e scrive di aver sentito storie di ragazze a scuola che hanno stretto amicizie intense con altri giovani che si chiedevano se fossero trans e che poi hanno iniziato a identificarsi a loro volta come trans (stessa fonte). Vedi anche Social media e genere e Disforia di genere a insorgenza rapida.
Cass Review: la base di prove è debole
La Cass Review (Hilary Cass, 2024) è un’indagine indipendente commissionata dall’NHS England. Nella prefazione Cass lo definisce 'an area of remarkably weak evidence' (tradotto: un ambito con prove straordinariamente deboli) (Cass Review (rapporto completo)). Le revisioni sistematiche dell’Università di York per il rapporto hanno valutato 50 studi sul blocco della pubertà (1 di qualità alta, 25 di qualità moderata e 24 di qualità bassa) e 53 studi sugli ormoni del sesso opposto (1 di qualità alta, 33 di qualità moderata e 19 di qualità bassa). Per i bloccanti della pubertà, le prove sull’effetto sulla disforia di genere e sulla salute mentale erano limitate o contraddittorie; per gli ormoni, la revisione ha trovato indicazioni che la salute mentale può migliorare, ma mancano ricerche solide con un follow-up a lungo termine (York, blocco della pubertà; Cass Review).
Sull’affermazione che il trattamento previene il suicidio, la Cass Review scrive che le prove non sostengono in modo sufficiente la tesi che il trattamento di affermazione di genere riduca il rischio di suicidio, e che alcuni clinici avvertono la pressione a sostenere un percorso medico sulla base di resoconti secondo cui sarebbe così (paragrafi 15.36 e 15.43; stessa fonte). Il rapporto sottolinea che la sofferenza di questi giovani è reale.
L’istituto svedese SBU ha concluso nel 2022 che le prove scientifiche sono insufficienti per valutare gli effetti del blocco della pubertà e del trattamento ormonale sulla disforia di genere, sulla salute psicosociale e sulla qualità della vita negli adolescenti (SBU). La Socialstyrelsen svedese raccomanda dal 2022 di somministrare questi trattamenti in ambito di ricerca e, al di fuori di esso, solo in casi eccezionali (fonte). Il consiglio finlandese COHERE ha scritto nel 2020 che per i minorenni non esiste alcun trattamento medico che possa essere considerato basato sulle prove, ha definito la riassegnazione di genere nei minorenni una pratica sperimentale e ha consentito il blocco della pubertà caso per caso dopo un’attenta valutazione (raccomandazione COHERE, traduzione inglese non ufficiale). La commissione norvegese Ukom ha raccomandato nel 2023 di qualificare come trattamento sperimentale i bloccanti della pubertà e il trattamento ormonale e chirurgico nei minorenni (fonte). In Danimarca, Ugeskrift for Læger ha scritto nel 2023 che l’approccio è diventato più prudente e che meno giovani ricevono un trattamento ormonale (fonte). In Inghilterra, l’NHS England ha deciso il 12 marzo 2024 di non fornire più in modo routinario i bloccanti della pubertà (fonte), e il governo britannico ha reso a tempo indeterminato, nel dicembre 2024, il divieto di vendita e fornitura di bloccanti della pubertà su prescrizione privata ai minori di 18 anni (Divieto britannico permanente delle prescrizioni private).
I bloccanti della pubertà non sono un «pulsante pausa»
I bloccanti della pubertà (analoghi del GnRH) sono stati a lungo presentati come un pulsante pausa che dà al giovane il tempo di riflettere. La Cass Review scrive che la stragrande maggioranza dei giovani che iniziano i bloccanti passa poi a ormoni mascolinizzanti o femminilizzanti, che quindi non ci sono prove che i bloccanti facciano guadagnare tempo per riflettere, e che c’è la preoccupazione che possano modificare il corso dello sviluppo psicosessuale e dell’identità di genere (paragrafo 83; fonte). Nella coorte di Leida del Dutch Protocol, l’87 per cento (125 su 143 giovani) ha poi iniziato gli ormoni; gli autori fanno notare che ciò potrebbe dipendere dal fatto che i criteri di ammissione selezionano giovani che probabilmente proseguiranno (Brik et al. 2020, PubMed). Nello studio britannico sull’intervento precoce, il 98 per cento (43 su 44) ha scelto gli ormoni del sesso opposto (Carmichael et al. 2021, PubMed). Una ricerca dell’Amsterdam UMC ha mostrato che più di quattro giovani inviati su cinque hanno iniziato un percorso medico: 1.206 dei 1.470 giovani inviati tra il 2009 e il 2019 (de Rooy et al. 2026, PubMed). Perché, secondo il sito, l’immagine del pulsante pausa sia fuorviante è spiegato su puberteitsblokkers.nl.
Sulle conseguenze fisiche: la revisione di York ha trovato in diversi studi una minore densità ossea durante il trattamento (fonte), e la Cass Review scrive che le prove sugli effetti sullo sviluppo cognitivo e sulla fertilità sono insufficienti o contraddittorie (fonte). Secondo il Consiglio superiore di sanità olandese (Gezondheidsraad), il trattamento con bloccanti nella pubertà precoce nelle ragazze trans porta in linea di principio all’infertilità, a meno che siano disposte a interrompere i bloccanti per un lungo periodo; gli effetti sulla cognizione e sulla fertilità non sono ancora stati studiati a sufficienza, secondo il consiglio (fonte).
Comorbilità psicologiche e tendenza a una spiegazione unica
Secondo la revisione sistematica per la Cass Review, i minori inviati alle cliniche per il genere presentano livelli di autismo, ADHD, ansia, depressione, disturbi alimentari, suicidalità, autolesionismo ed esperienze avverse nell’infanzia superiori al previsto (fonte). Negli studi aggregati, il 9 per cento dei giovani inviati aveva una diagnosi di autismo (da 0 a 26 per cento per studio); vedi anche disturbi alimentari, disturbo dello spettro autistico e ADHD. Negli studi che riportavano esperienze avverse nell’infanzia, si è riscontrato abuso sessuale nel 5-19 per cento dei casi e maltrattamento o trascuratezza nell’11-67 per cento (stessa fonte). La Cass Review scrive che per alcuni giovani è probabile che lo stress dell’adolescenza si manifesti come disagio di genere, ad esempio insieme a disturbi alimentari o dismorfismo corporeo, e raccomanda che l’assistenza valuti e tratti anche questi problemi concomitanti (stessa fonte).
La realtà cognitiva del cervello adolescente
Secondo la Cass Review, la maturazione del cervello continua fino a circa la metà dei vent’anni, e la corteccia prefrontale, che si occupa delle decisioni complesse e del controllo degli impulsi, continua a maturare durante i vent’anni. Il rapporto scrive inoltre che un quindicenne in situazioni ipotetiche prende decisioni simili a quelle di un adulto, ma nella pratica può mostrare comportamenti rischiosi pur comprendendo i rischi, e definisce le decisioni su questi trattamenti per i minori 'uniquely difficult' (eccezionalmente difficili) (fonte). Il COHERE finlandese ha scritto nel 2020 che lo sviluppo del cervello continua fino a circa 25 anni e che ciò influisce anche sulla capacità di prevedere le conseguenze delle decisioni per il sé futuro (fonte). Ciò che i genitori dovrebbero e non dovrebbero fare nelle prime settimane quando il proprio figlio dice di essere trans è spiegato su transkind.nl.