La piramide dell’evidenza nell’assistenza sanitaria di genere

Nella medicina basata sulle evidenze, la ricerca viene ordinata secondo una piramide.

La piramide dell’evidenza

Nella medicina basata sulle evidenze, la ricerca viene ordinata secondo una piramide. Al vertice si trovano le revisioni sistematiche e le metanalisi di studi randomizzati controllati (RCT). Seguono i singoli RCT, gli studi di coorte prospettici, gli studi di coorte retrospettivi, gli studi caso-controllo, le serie di casi e infine il parere degli esperti.

La ricerca sull’assistenza sanitaria di genere

Nell’assistenza sanitaria transgender gli RCT sono quasi del tutto assenti; per ragioni pratiche ed etiche, randomizzare i pazienti al trattamento ormonale o all’assenza di trattamento è difficile. La maggior parte delle evidenze proviene da studi di coorte osservazionali (Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria, rete ENIGI) e da serie di casi.

La Cass Review

Le revisioni sistematiche condotte dall’Università di York, alla base della Cass Review (2024), hanno concluso che le evidenze sull’efficacia dei bloccanti della pubertà e degli ormoni cross-sex nei giovani sono prevalentemente di bassa qualità. Conclusioni analoghe sono emerse dalle revisioni sistematiche che hanno sostenuto i cambiamenti nelle politiche svedesi, finlandesi e norvegesi. Una sintesi delle revisioni britanniche del NICE, che hanno anch’esse valutato le evidenze come di qualità molto bassa, è disponibile su transkompas.nl.

GRADE: quanto sono certe le evidenze

Oltre alla piramide, gli estensori delle linee guida utilizzano il sistema GRADE. Questo classifica la certezza delle evidenze in quattro livelli: alta, moderata, bassa e molto bassa. La ricerca osservazionale parte dal livello basso e può essere aumentata o diminuita, per esempio in presenza di un grande effetto o, al contrario, di un elevato numero di abbandoni. Una certezza molto bassa significa che l’effetto reale probabilmente differisce sostanzialmente da quello mostrato dagli studi.

Perché mancano gli studi randomizzati

In uno studio randomizzato, il caso determina chi riceve il trattamento. Per i bloccanti della pubertà e gli ormoni questo è difficile. I partecipanti e i medici si accorgono spontaneamente di chi viene trattato, perciò il cieco non è possibile. I giovani assegnati al gruppo di controllo possono cercare il trattamento altrove o abbandonare lo studio. E chi è convinto dell’utilità del trattamento ritiene eticamente inaccettabile negarlo. I critici obiettano che è altrettanto eticamente problematico applicare ampiamente un trattamento invasivo senza averne dimostrato l’efficacia.

Cosa significa per le politiche sanitarie

I Paesi traggono conclusioni diverse dalle stesse evidenze deboli. Finlandia, Svezia e Inghilterra ritengono che un trattamento con conseguenze irreversibili possa essere applicato su vasta scala solo quando la sua utilità è stata accertata, e per questo lo limitano a casi eccezionali o alla ricerca. Altri Paesi, tra cui i Paesi Bassi, proseguono la pratica esistente e fanno riferimento all’esperienza clinica. Le revisioni sono descritte alla pagina revisioni sistematiche nell’assistenza sanitaria di genere; le insidie della ricerca sottostante alla pagina bias nella ricerca di genere. La questione di fondo, ossia ciò che la medicina deve ai pazienti, viene affrontata nella pagina medicina come percorso di recupero o come progetto di benessere.