Fertilité et transition

La transition médicale de genre altère la fertilité — parfois de manière permanente. Pour certains, c’est un prix accepté ; pour d’autres, une perte qui ne devient réellement visible que plus tard dans la vie. Une information adéquate en amont n’est donc pas un simple complément, mais une exigence médicale et éthique. En pratique, cette information reste insuffisante, notamment chez les jeunes.

Influence de l’hormonothérapie sur la fertilité

• L’hormonothérapie à base d’œstrogènes inhibe la production de spermatozoïdes. En cas d’utilisation prolongée, cet effet peut être irréversible — même après l’arrêt du traitement, la qualité du sperme reste souvent diminuée.
• L’hormonothérapie à base de testostérone inhibe l’ovulation et les menstruations. En cas d’utilisation de courte durée, la récupération est probable ; après une utilisation prolongée, elle reste incertaine. Une grossesse sous testostérone est possible, mais présente un risque médical pour le fœtus.

Influence des bloqueurs de puberté

Il s’agit d’un aspect sous-estimé mais crucial. Les bloqueurs de puberté immédiatement suivis d’hormones sexuelles — le parcours standard du Dutch Protocol — rendent la conservation des cellules reproductrices par congélation pratiquement impossible, car les gonades ne se sont jamais développées :

• Chez les filles : aucun ovocyte mature disponible pour la cryoconservation.
• Chez les garçons : aucun spermatozoïde mature ; seule une biopsie expérimentale du tissu testiculaire constitue une option (non démontrée).

L’infertilité permanente constitue donc une issue probable du parcours complet du Dutch Protocol. La Cass Review (2024) désigne la préservation de la fertilité comme l’une des principales lacunes des soins de santé liés au genre pour les jeunes : au moment de prendre une décision, les mineurs sont dans l’impossibilité de mesurer pleinement la perte de leur future parentalité.

Influence de la chirurgie

L’orchidectomie, l’hystérectomie et l’ovariectomie constituent une stérilisation permanente. Lors d’une vaginoplastie par inversion pénienne, le tissu testiculaire est retiré. Lors d’une phalloplastie, l’utérus peut être conservé ou retiré. Le site transitieschade.nl décrit ce que signifie l’infertilité permanente après une opération.

Conservation des cellules reproductrices par congélation

• Femmes trans : congélation de sperme avant le début des œstrogènes ou avant une orchidectomie. Procédure simple, non invasive et largement disponible. Après une hormonothérapie de courte durée, il est parfois encore possible de recueillir du sperme viable après un arrêt temporaire, mais cela reste incertain.
• Hommes trans : cryoconservation des ovocytes ou des embryons. Cette procédure nécessite une stimulation hormonale et une ponction vaginale — ce qui peut être difficile à vivre pour certains en raison des hormones féminisantes et de la nature de l’intervention.
• Mineurs : les options expérimentales (tissus ovariens ou testiculaires) relèvent de la recherche et n’offrent aucune garantie.

Grossesse après ou pendant une transition

Une grossesse est possible chez les hommes trans qui ont conservé leur utérus et leurs ovaires, après l’arrêt de la testostérone et le retour du cycle menstruel. Des grossesses documentées sont connues. Elle nécessite un accompagnement médical et psychosocial intensif. Pour devenir parents biologiques, les femmes trans dépendent de sperme préalablement congelé, associé à une gestation pour autrui ou, dans le cadre de la recherche, à une transplantation utérine.

Conseil et consentement éclairé

La WPATH et d’autres recommandations prévoient que la fertilité soit abordée avant tout traitement. En pratique, cela se fait de manière insuffisamment systématique, en particulier chez les adolescents et dans les modèles de consentement éclairé qui prescrivent rapidement des hormones. Chez les mineurs, la capacité à mesurer les conséquences d’une décision irréversible sur leur future parentalité est par définition limitée. Les critiques, notamment la Cass Review, soulignent qu’il est contraire à l’éthique d’accepter une stérilisation médicale comme effet secondaire sans que le patient soit en mesure d’en évaluer la véritable portée.